张俊 厉国定 沈燕国 邱永敏 尹伟忠 王健

股骨转子间骨折是临床非常常见的髋部骨折，随着人口老龄化的日益严重，其发病率正在逐渐升高[1]，股骨转子间骨折已逐渐成为整个社会关注的公共卫生问题。对于此类骨折，手术内固定是首选的治疗方案[2]，其中髓内固定系统是目前的主流选择。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是临床上应用较为广泛的髓内固定方式。随着以色列医生Gotfried[3]提出股骨转子间骨折外侧壁的概念后，外侧壁的重要性逐渐引起重视，目前认为外侧壁是维持稳定固定的一个重要因素[4-5]。因此，对于外侧壁破裂与否，PFNA 治疗相关股骨转子间骨折的疗效是否有相应的区别，临床需要积累相应的数据。为研究外侧壁破裂与否对PFNA 手术疗效的影响，本研究回顾性分析应用PFNA 治疗且获随访的118 例外侧壁破裂型和外侧壁危险型股骨转子间骨折患者的临床资料，分为外侧壁破裂组和外侧壁未破裂组，比较两者的手术疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①AO/OTA 分型为31-A2.2、31-A2.3、31-A3型股骨转子间骨折；②新鲜闭合性单处骨折；③年龄≥18岁；④伤前髋关节活动良好；⑤采用PFNA内固定治疗。排除标准：①开放性、多发性或病理性骨折；②伤前长期卧床或无法行走；③无法配合随访或随访资料不全。

回顾性分析2016 年1 月至2019 年12 月接受治疗且获随访的118 例外侧壁破裂型和外侧壁危险型股骨转子间骨折患者的临床资料，其中外侧壁破裂组42 例，外侧壁未破裂组76例。患者中男44例，女74例，年龄42 ～95岁，平均（77.75±10.37）岁。本研究已得到上海市浦东新区人民医院医学伦理委员会批准，患者已知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

两组患者的手术方法相同。采用全麻或腰硬联合麻醉，麻醉后患者仰卧位放置于牵引床，会阴部固定，臀部悬空，在牵引床上常规采用外展、外旋、牵引、内旋、内收的方法对骨折断端进行闭合复位。通常绝大多数骨折能够得到满意复位，对于少数反复闭合复位不满意者，可通过有限切开借助辅助工具完成骨折断端的复位。手术按照髓内钉操作的标准流程进行。在股骨大转子顶点上方做长约5 cm 的纵形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离臀中肌，暴露股骨大转子，在顶点偏内开口，插入导针，正侧位均满意后然后扩髓，置入PFNA 主钉，确定前倾角，C 臂X 线机透视下打入股骨头内导针，使之正位位于股骨头中下，侧位位于股骨头中央，尖顶距（tip apex distance，TAD）尽量小于20 mm。沿瞄准器向股骨颈内打入合适长度的螺旋刀片，在瞄准器的辅助下主钉远端打入一枚锁钉，安装尾帽。外侧壁破裂组患者的外侧壁骨折不做处理，依靠周围软组织维持位置。最后透视骨折位置及内固定满意后常规放置引流管，逐层关闭伤口。

1.3 术后处理

术后12 h内使用心电监护及吸氧，术后24 h内预防性使用抗生素，术后72 h 内使用多模式方案止痛。术后12 h后用低分子肝素及双下肢静脉泵预防下肢深静脉血栓形成治疗至出院。术后1 d起即鼓励患者行患肢膝关节、踝关节主动及被动功能锻炼，患肢股四头肌等长肌肉收缩锻炼。鼓励老年患者早期下床在步行器辅助下部分负重活动，对于外侧壁破裂患者严格限制负重。出院后门诊定期复查并根据随访情况决定患者负重的程度及患肢功能锻炼的程度。若术后3个月后复查骨折愈合差或出现内固定失效的情况，严格限制患肢负重并每月门诊复查。

1.4 观察指标

比较两组患者的围手术期资料，包括：手术时间、术中出血量、术中透视次数；术中骨折复位质量根据张世民等[6-7]提出的复位标准进行判定，其中将“正位X线片正性或中性支撑+侧位X 线片正性或中性支撑”评价为优，将“正位X线片正性或中性支撑+侧位X线片负性支撑”评价为良，将“正位X 线片负性支撑+侧位正性、中性或负性支撑”评价为差；术后测量TAD；记录患者的术后下床活动时间、术后完全负重时间；观察骨折愈合时间及术后并发症；末次随访时，采用髋关节屈伸活动度（range of motion，ROM）及Harris评分标准评定髋关节功能，90 ～100分为优，80 ～89分为良，70 ～79分为可，＜70分为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料的比较

两组共有118 例患者满足病例纳入与排除标准并获得随访，随访时间12 ～36个月，平均（16.2±4.9）个月。两组患者的性别、年龄、侧别、致伤原因、合并内科疾病及受伤至手术时间等术前一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料的比较

2.2 两组患者术中情况的比较

两组患者均顺利完成手术，术中无重要血管、神经损伤，术后切口均一期愈合，无伤口感染发生。两组患者的手术时间、术中出血量、术中骨折复位质量、术后TAD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中透视次数外侧壁破裂组高于外侧壁未破裂组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表2。

表2 两组患者术中情况的比较

2.3 两组患者术后随访情况的比较

外侧壁破裂组患者术后下床活动时间、术后完全负重时间、骨折愈合时间明显长于外侧壁未破裂组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。术后随访过程中所有患者均随访至骨折愈合，其中外侧壁破裂组骨折延迟愈合发生率较高，共有8 例患者发生骨折延迟愈合，发生率为19.0%，外侧壁未破裂组中有3 例发生骨折延迟愈合，发生率为3.9%，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.297，P=0.007）。末次随访时外侧壁破裂组发生主钉退钉1 例，髋内翻畸形1例，螺旋刀片切割1例，内固定失效发生率为7.1%；外侧壁未破裂组出现主钉退钉2 例，髋内翻畸形1例，螺旋刀片切割2例，内固定失效发生率为6.6%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.014，P=0.907）。末次随访时，外侧壁未破裂组髋关节屈伸ROM及Harris评分均优于外侧壁破裂组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。其中外侧壁破裂组Harris评分优5例，良28例，可8例，差1例，优良率为78.6%；外侧壁未破裂组Harris 评分优31例，良41 例，可4 例，优良率为94.7%，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.211，P=0.007）。

表3 两组患者术后随访情况的比较

典型病例1：患者，男，62岁，跌倒伤致右侧股骨转子间骨折入院，采用PFNA内固定手术（见图1）。

图1 A.术前X线片提示右侧股骨转子间骨折，外侧壁破裂；B.术后1 d X线片显示骨折复位、固定良好；C.术后4个月X线片显示骨折完全愈合，外侧壁骨折线消失

典型病例2：患者，女，80岁，跌倒伤致左侧股骨转子间骨折入院，采用PFNA内固定手术（见图2）。

图2 A.术前X线片提示左侧股骨转子间骨折，外侧壁无破裂；B.术后1 d X线片显示骨折复位、固定良好；C.术后4个月X线片显示骨折完全愈合，骨折处有大量骨痂生长

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折外侧壁的相关概念及临床意义

Gotfried[3]通过分析动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）治疗效果不满意的病例资料，发现术前AO/OTA-31A2 型骨折在术中或术后均发生了外侧壁的破裂，AO/OTA-31A3 型骨折因丧失股骨外侧皮质的阻挡而治疗效果更差，作者由此提出“外侧壁”的概念，但并没有对其进行具体描述。Palm等[8]通过分析DHS治疗的股骨转子间骨折，发现103例外侧壁稳定型骨折（A1、A2.1型）中仅有3%术中出现外侧壁骨折，而99 例外侧壁危险型骨折（A2.2、A2.3 型）中却有31%术中出现外侧壁骨折，作者由此对外侧壁进行了描述，指股外侧肌嵴以远的股骨近端皮质，但没有明确范围。Haq等[9]提出切线法定义外侧壁上下边界，在髋关节正位X线片上，于股骨颈上下缘各做一条切线，切线与股骨近端外侧相交的点即为外侧壁的上下边界。Gao 等[10]对“外侧壁”的概念进行更全面的研究，正位X线片上为股外侧肌嵴至股骨颈下缘切线，侧位CT片上定义了外侧壁的前侧缘及后侧缘。因此“外侧壁”的概念由线到面，逐渐变得丰富与立体。外侧壁的研究逐渐成为股骨转子间骨折领域的热点，研究发现外侧壁对股骨转子间骨折内固定的稳定性有着举足轻重的作用[11-13]：对头颈骨块的支撑作用，对抗其旋转及内翻，为拉力螺钉提供外侧作用点并防止其后退及切出。因此，没有外侧壁，没有髋螺钉是目前达成的共识[14]。

3.2 外侧壁危险型和外侧壁破裂型股骨转子间骨折内固定方式的选择

对于外侧壁稳定型股骨转子间骨折（A1、A2.1 型），常用的手术方法有髓外钉板系统和髓内固定系统，其中DHS 是髓外钉板系统的典型代表，而PFNA 是髓内固定系统的典型代表。由于缺乏高质量的随机对照研究，DHS和PFNA 的固定均是可行的。而PFNA 可以微创固定，符合BO 的治疗理念和原则，因此目前受到国内骨科医生的青睐[15-16]。对于外侧壁危险型股骨转子间骨折（A2.2、A2.3型），术者在手术中不恰当的操作很可能导致外侧壁的破裂，Palm 等[8]的研究证实了这一点，从而转化为更加不稳定的外侧壁破裂型股骨转子间骨折（A3 型）。因此首选的固定方式是髓内钉与髓外钉板系统相比，髓内钉可以明显降低拉力螺钉退出及股骨头颈骨折块的外移[17]。尽管与髓外钉板系统固定相比，髓内钉有着明显的优势，但髓内钉无法直接固定外侧壁，越来越多的研究发现外侧壁对于髓内固定系统同样重要[10,18]。因此，有学者认为，对于外侧壁危险型股骨转子间骨折，由于外侧壁菲薄，甚至有可能有术前未被发现的破裂，术中操作失误有可能导致外侧壁医源性的骨折，从而影响髋关节功能的康复[19-20]。但是也有学者通过研究发现，术中出现的外侧壁医源性的骨折并不会导致明显的骨折移位，术后在股外侧肌的作用下外侧壁骨折会逐渐复位，且PFNA 为中心性固定，符合生理负重力线，外侧壁骨折对术后髋关节功能的恢复影响较小[21]。笔者认为，对于外侧壁危险型股骨转子间骨折，实际操作中难免有外侧壁的破裂，笔者对术中出现的外侧壁医源性骨折通常不予特殊处理，通过延迟负重时间来获得骨折的愈合。Kim 等[22]的研究结果与本研究的观点类似，作者运用PFNA治疗44例外侧壁破裂型股骨转子间骨折，在术中未对破裂的外侧壁骨折块做额外的固定，术后随访时发现破裂的外侧壁逐渐自行复位从而获得骨折愈合，故认为髓内钉固定后周围软组织对外侧壁骨折块有收拢作用，在股外侧肌的作用下外侧壁骨折块会逐渐自然复位。

3.3 外侧壁破裂与否对PFNA内固定术中相关指标的影响

本研究显示，除了术中透视次数外侧壁破裂组明显高于外侧壁未破裂组外，两组手术时间、术中出血量、术中骨折复位质量、术后TAD比较均无显著差异，提示外侧壁破裂与否对PFNA 治疗股骨转子间骨折的术中各项指标影响不明显。笔者认为，外侧壁破裂组术中透视次数明显增多是由于外侧壁骨折患者复位难度较外侧壁完整患者大，笔者的体会是患者放置于牵引床行骨折闭合复位透视次数相对较多，骨折复位满意后两组在做手术切口后差异不大。王志钢等[23]通过对比分析发现，外侧壁破损组与外侧壁完整组在手术时间、术中出血量、术后TAD上比较均无差异性，与本研究相似；但术中透视次数两组也无差异性，可能与骨折类型及术者的经验有关系。阮冠龙等[24]研究发现外侧壁骨折组与外侧壁完整组手术时间无差异性，但术者出血量外侧壁骨折组明显增加，考虑可能与骨折的粉碎程度及稳定性有关。

3.4 外侧壁破裂与否对PFNA内固定术后疗效的影响

本研究显示，外侧壁破裂组术后下床活动时间及术后完全负重时间明显长于外侧壁未破裂组，与部分学者的观点一致[23-24]，但也有学者研究发现外侧壁骨折组与外侧壁无骨折组在术后负重时间上无显著差异[21]，原因是两组于术后2 d开始部分负重。笔者认为，对于术后负重时间上术者有很大的决定权，早期负重可能引发的内固定物失效的风险较大，笔者的观点还是倾向于通过延迟负重来降低内固定物失效的风险。

本研究发现，外侧壁破裂组骨折愈合时间明显长于外侧壁未破裂组，目前有较多文献支持笔者的观点[21,23-24]，提示外侧壁破裂组由于骨折形态较外侧壁未破裂组复杂，因此需要更长的时间来愈合，研究发现外侧壁破裂组有8例（19.0%）发生骨折延迟愈合，外侧壁未破裂组中有3例（3.9%）发生骨折延迟愈合。本研究中外侧壁破裂组为了骨折的稳定而延迟负重，因此可能影响髋关节的功能恢复，术后髋关节的功能评分相对较差，髋关节屈伸ROM及Harris 评分均明显劣于外侧壁未破裂组，与多数文献的观点相似[23-24]。但也有文献发现末次随访时髋关节Harris评分外侧壁骨折组与外侧壁无骨折组无明显差异[21]，笔者认为可能与外侧壁骨折组患者早期负重有关，患者髋关节的功能未受到明显影响。但笔者认为早期负重的治疗策略太过于激进，除非患者骨折条件良好且术中内固定稳定性良好。若术者没有丰富的经验，外侧壁骨折则不能获得良好的复位，外侧壁骨折若出现明显的移位，早期负重是明显不利的。只有通过延迟负重，延缓髋关节的功能锻炼来获得骨折的稳定才是相对安全的。当然，如果外侧壁移位明显且术中未能有效复位时，需对外侧壁进行重建来提高稳定性[25]，长时间延迟负重的方法不一定有效，需要增强内固定的稳定性来防止内固定失效。

综上所述，应用PFNA 治疗外侧壁破裂和未破裂的股骨转子间骨折可取得满意效果，但外侧壁破裂组患者的疗效劣于外侧壁未破裂组，因此应重视外侧壁破裂型股骨转子间骨折的治疗，防止内固定失效。本研究是一项回顾性研究，且术后负重时间是由术者的经验决定的，由此导致外侧壁破裂组的髋关节锻炼及功能评分受到影响，这对术后疗效的评判产生明显的影响，因此需要前瞻性、大样本、多中心的深入研究来修正本研究结果。