王 美 李昭菊 郭燕尔

福建省宁德市闽东医院创伤骨科二区，福建宁德 355000

目标管理（management by objectives，MBO）是强调以目标为导向，管理人员和管理对象根据组织的任务，制订具体的目标，依靠个人的主观能动性并通过定期检查和评估目标完成情况，提高自我管理的一种现代化管理方式。股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折，在老年人中的发病率高，影响老年人健康，其治疗方式包括保守和手术治疗，目前临床上主要采用手术治疗，手术固定方式分为髓外固定和髓内固定两大类。本次研究对象是老年股骨粗隆间骨折行髓内钉内固定术后的粗隆间骨折患者。老年股骨粗隆间骨折患者术后伴随着患肢运动功能障碍、认知水平功能的减退，同时由于长期卧床，运动量的减少等各种原因，增加患者在术后肌肉萎缩、关节僵硬、下肢静脉血栓形成的风险，因此为了预防术后相关并发症，本研究通过MBO 的干预措施，提升患者术后功能锻炼的安全感、自我效能及改善患者髋关节的功能，提高患者自我生活质量，降低住院日和住院费用，为患者和社会减轻负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10月至2021年10月宁德市闽东医院收治的60 例老年股骨粗隆间骨折行髓内钉内固定手术患者为研究对象，患者及家属均知情同意。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，每组各30 例。试验组中，男18 例，女12 例；年龄60～88 岁，平均（63.65±6.68）岁；骨折Evans 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型7 例。对照组中，男16 例，女14 例；年龄60～90 岁，平均（65.42±9.11）岁；骨折Evans 分型：Ⅰ型11 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》股骨粗隆间骨折诊断标准，并经X 线影像学检查诊断者； ②行髓内钉内固定手术治疗者；③年龄≥60 岁且经简易智力测试量表评定得分＞3分者。排除标准：①粗隆间骨折伴有其他部位的骨折者；②意识障碍或神经功能不全者；③术后个3月内失访者；④无法配合调查、身体状况差者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（伦理批号：2022052901k）。

1.2 方法

对照组采用常规术后康复训练护理方法术后返回病房，早期以增强肌肉力量为主的功能锻炼，指导患者行患肢踝泵联系和股四头肌的等长收缩。中期以增加髋膝关节功能为主，同时注意髋关节的屈曲不能超过90°。后期鼓励患者下地活动，注意防滑同时患肢不负重。

试验组在常规的康复训练护理的基础上增加MBO 的干预措施。制订目标如下。

①手术后0～7 d（早期）：根据患者的耐受力，制订定量的踝泵功能锻炼和股四头肌的肌力功能锻炼次数和频率，术后患肢感觉运动恢复即开始主动和被动的足跖屈伸功能锻炼，术后第1 天，加强肌肉功能锻炼，肌肉紧张维持时间3～5 s，3～5 次/d，每次锻炼15～30 min，医护人员根据患者锻炼的情况使用患者功能锻炼跟踪表进行登记和评估，完成早期目标后同时制订下一个康复目标。②术后8～14 d（中期）：达到上述的功能锻炼次数和频率后，医护人员评估和确定完成第一阶段的目标后就可以开始指导患者膝关节的屈曲功能锻炼，在患者可耐受的情况下逐渐增加患者的髋关节的功能锻炼。每次锻炼的时间15～20 min，3～5 次/d。医护人员根据患者康复情况，对患者的自我效能感量表进行评估，如果患者自我效能感强，同时医护人员评估患者髋膝关节的活动及股四头肌的肌力正常后，制订后期的康复计划。中期康复计划重点是加强髋膝功能锻炼开始辅助患者坐到床沿，双下肢下垂，感受足部与地面接触，为后期下地铺垫基础。③术后2 周至出院1 个月（后期）：后期鼓励患者下地但是不负重，根据患者前期和中期康复训练康复的情况，指导患者下地相关注意事项，早期鼓励患者在医护人员和家属的陪同下，利用助行器或是拐杖先在床边练习，逐步过渡离开床边，练习过程因根据医护人员制订的目标和自身的耐受情况完成，避免再次骨折和其他意外发生。早中期的功能锻炼根据患者自身的情况和术后康复的效果可以适当地调整。出院后前1 个月每周电话随访一次，主要针对患者康复恢复情况，自我效能评分和安全感评分再次进行随访。1 个月之后每两周一次电话随访，随访时间持续到3 个月。在此期间患者可以随时打电话咨询或是微信咨询，主要由本组医生和责任护士进行相应的指导和健康教育。

目标评估和落实医护患三者沟通制订最终目标，评估住院期间老年人安全感以及对患者在术后7、14 d，1、3 个月髋关节功能评分和自我效能评分进行评估和落实。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 髋关节功能 患者术后第7、14 天及术后1、3 个月应用Harris 髋关节功能评分进行评估，包括疼痛、功能、畸形、关节活动度4 个维度，分别为髋关节功能（47 分）、关节活动度（5 分）、畸形（4 分）、疼痛度（44分），满分为100 分，总分0～100 分，评分越高代表其髋关节功能越优。

1.3.2 自我效能 采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）由王才康等翻译。采用四级评分法，分值越高，表示自我效能水平越高，自我效能得分＜20 分表示自我效能水平低、20～30 分表示自我效能水平中等水平、＞30 分表示自我效能水平高。该量表的Cronbach′α 系数为0.87。

1.3.3 老年人安全感 采用翟秀玲编制的住院老年人安全感量表，该量表适用于住院老年患者，包括病房管理、人际关系、疾病情况、治疗情况4 个维度，共27 个条目，总分为27～135 分，采用每个条目Liker 5分评分法，从符合（5 分）、基本符合（4 分）、中性或不确定（3 分）、基本不符合（2 分）、非常不符合（1 分），得分越高表示其住院安全感水平越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点髋关节功能评分的比较

整体分析发现，两组患者时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。进一步两两比较，两组术后14 d 及术后1、3 个月的髋关节功能评分均高于术后7 d，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组患者术后7 d 的髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），试验组术后14 d 及术后1、3 个月的髋关节功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）（表1）。

表1 两组患者术后不同时间点髋关节功能评分的比较（分，±s）

2.2 两组患者术后不同时间点自我效能评分的比较

整体分析发现，两组患者时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。进一步两两比较，两组术后14 d 及术后1、3 个月的自我效能评分均高于术后7 d，差异有统计学意义（P＜0.001）；试验组术后7、14 d 及术后1、3 个月的自我效能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）（表2）。

表2 两组患者术后不同时间点自我效能评分的比较（分，±s）

2.3 观察组和对照组心理安全评分的比较

试验组术后7 d 在医护行为、病房管理、疾病病情以及人际关系四个维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）（表3）。

表3 两组患者术后7 d 患者心理安全评分比较（分，±s）

3 讨论

MBO 以目标为导向，医护患共同制订目标，通过定期的检查和评估目标完成的情况。在住院期间医护患三者通过术后早、中、晚期三个关键时期的沟通并制订康复计划的目标，医护人员了解患者目前存在的问题和康复过程的不足之处，医护人员能够及时给患者有针对性、专业性的指导，能够为患者提供更有效的信息和康复指导。同时当患者参与制订目标过程，提高专科疾病的知识水平，三方的共同制订目标为患者改善健康结局，提高依从性。本研究结果表示，试验组的髋关节Harris 的分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时在制订目标的过程提高医护人员临床经验，更好地了解患者在康复过程中的需求，为后期住院患者在制订计划的过程提供更有利的说服力和依据。

MBO 增强患者康复意识，提高自我效能感。自我效能是指人们对自我完成某项工作或某种行为能否完成的自信程度，并在最后形成内在自我信念，通过内在信念，影响人们的思维以及情感反应的一种方式。通过医护患三者沟通，提高患者对粗隆间骨折康复知识，在掌握理论的基础上，患者熟练掌握自我评估相关疾病的内容，增强患者的自我疾病管理信念，在康复过程中掌握较强的主动性，提高患者康复训练的依从性，改善身心健康。本研究结果表示，随着自我效能感提高，有利于患者术后康复，通过重复测量分析MBO 对提高自我效能的干预，差异有统计学意义（P＜0.001）。该结果与潘雨利等在自我效能感知识培训在老年脑卒中患者家庭康复训练中的应用研究的结果一致：提高自我效能感知，不仅增强患者战胜疾病的自信心，同时提高患者对疾病康复过程的自强心和自律性。更有效地提高康复训练效果，进而促进机体功能恢复和生活质量的提高。同时临床上也有报道，骨科患者中自我效能感高患者，能够付出更多的时间和精力去完成自我制订的康复目标和应对疾病康复过程中的各种压力。

MBO 提高患者住院期间功能锻炼的安全感，改善髋关节功能，改善患者的生活质量。老年患者在住院期间心理和生理结构的改变同时承受疾病带来的痛苦和自理能力下降，从而降低患者住院安全感。同时患者从行动自如到卧床过程的改变给患者带来焦虑、烦躁、恐惧、抑郁的心理，增加患者的住院期间安全感下降。针对老年患者住院期间安全感下降的特征，本研究试验组在患者术后返回病房之后医护人员在沟通过程了解患者在康复过程中从医护行为、病房管理、 疾病病情以及人际关系中需要配合的方面如：术后回来如何解肢体活动、 患肢疼痛的预防和处理、下地活动家属配合等等问题给与有针对性的解释和指导，针对患者担心而不知如何解决的问题给予帮助，了解患者心理需求，制订医护患三者共同的目标，并告知会定期地评估和落实康复的效果，降低患者的焦虑感，从而提升患者住院的安全感，从而达到生命安全的目标。陈松兰等研究表明：有针对性地制订治疗、照护、管理措施，进而提高住院老年患者安全感。这与本次研究的结果一致，有针对地了解患者需求，提高患者配合能力。基于患者的需求，采取有针对性的干预，能够改善患者的负面情绪和降低患者的应激反应。医患合作，共同面对疾病的诊疗过程，与患者齐心协力，可以提高患者的安全感。住院期间提高患者的安全感，提供患者舒适的心理环境，从而提高疾病愈合的希望，更好地配合医护人员的工作，相互不断地促进，提高患者的康复效果，改善术后的生活质量。

综上所述，本研究主要通过医护患三者共同制订术后早中后期三个阶段的康复计划形成共同目标，医护人员通过定期评估和落实MBO 完成情况，通过此方法的干预，改善患者完成目标的自我效能感，提高患者在住院期间的住院安全感，从而提高患者的康复效果，值得在临床上推广。