李雪琳，王菲凡，彭丹红

(1.东南大学附属中大医院江北院区 妇产科，江苏 南京 210044； 2.东南大学医学院，江苏 南京 210009； 3.东南大学附属中大医院 妇产科，江苏 南京 210009)

子宫内膜息肉(endometrial polyp，EP)是子宫内膜局部过度增生所形成的突向宫腔的赘生物，常引起异常子宫出血及不孕，可发生恶变[1]。胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)通过诱导高胰岛素血症激活胰岛素下游信号转导通路磷脂酰肌醇- 3磷酸激酶(phosphatidylinositol 3- kinase，PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B，Akt)[2- 3]，进而导致内膜细胞异常增殖和凋亡，这可能是EP发生过程中潜在的发病机制。本研究旨在通过检测胰岛素下游信号通路关键蛋白PI3K、Akt的表达水平，探究EP的发生与胰岛素抵抗的关系，为 EP的预防、监测及治疗提供新的思路和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月至2020年3月在东南大学附属中大医院妇科门诊就诊发现宫腔异常回声或子宫内膜增厚且行宫腔镜诊刮术的患者100例。EP组50例，纳入标准：年龄<50岁伴规律月经，彩超怀疑EP，或宫腔镜检查组织学证实为EP者。非EP组50例，纳入标准：年龄<50岁伴规律月经，宫腔镜检查或诊刮确诊无EP患者。排除标准：有宫腔镜检查禁忌证；长期口服性激素药物；急性生殖器官炎症；卵巢切除史。

1.2 观察指标

空腹血糖(FBG)及空腹胰岛素(FIN)；孕激素(P)、总睾酮(T)、泌乳素(PRL)及性激素结合球蛋白(SHBG)；总胆固醇(TCHO)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL- C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C)；游离睾酮指数(free androgen index,FAI)：FAI=[T(nmol·L-1)×100]/SHBG(nmol·L-1)；HOMA- 胰岛素抵抗指数(HOMA- insulin resistance index，HOMA- IR)：HOMA- IR =[FBG(mmol·L-1)×FIN(mIU·L-1)]/22.5，HOMA- IR≥2.69判定为IR[1]。免疫组化检测内膜组织PI3K及Akt蛋白的表达水平。

1.3 手术处理

两组患者均于月经干净3～7 d即子宫内膜增殖期行手术治疗，EP组行宫腔镜下内膜息肉切除术，非EP组行宫腔镜检查术或诊刮术，术中获取的组织标本均于10%福尔马林固定后行病理检查。

1.4 免疫组化检测

1.4.1 实验材料 新鲜组织标本固定在10%的福尔马林中，石蜡包埋切片，冷却成待切组织石蜡块。采用EnVision两步法行免疫组化检测。

1.4.2 主要实验试剂 磷脂酰肌醇激酶(PI3Kβ)抗体(bs- 10657R)和Akt单克隆抗体(bsm- 33325M)试剂盒均购自北京博奥森生物技术有限公司。PBS缓冲液(PH7.4～7.6)配制：每袋2 000 ml规格的PBS粉剂加入2 000 ml的蒸馏水，充分溶解。二抗检测系统为Dako公司通用型工作液。DAB显色剂购自Dako公司，每毫升DAB稀释液中加入1滴DAB浓缩液。

1.4.3 实验步骤 石蜡包埋组织块经修整后，切片机切成2～4 μm的石蜡片，在46 ℃温水中展片，黏附在防脱载玻片上，组织漂烘仪65 ℃烤片1～2 h，染色。

1.4.4 结果判读 每份标本制作4张切片，其中2张分别进行2个指标的检测，1张作阴性对照，另外1张备用。显微图像结果分析：在光学显微镜下观察组织切片是否着色，根据染色程度及阳性细胞百分比判定结果。

1.5 统计学处理

使用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验和wilcoxon秩和检验，应用Pearson相关分析指标间相关性，二元多因素Logistic回归分析筛选EP发病危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料的比较

EP组平均年龄(35.640±6.602)岁，非EP组平均年龄(36.420±6.683)岁。两组在超重、肥胖及腹型肥胖比例上差异有统计学意义(P<0.05)，在年龄、孕次以及流产次数方面差异无统计学意义(P>0.05)，在BMI、腰围上差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 EP组与非EP组一般资料的比较

2.2 两组血液学指标的比较

EP组胰岛素抵抗者19例(38%)，非EP组8例(16%)，差异有统计学意义(χ2=5.861，P<0.05)。EP组FIN水平、HOMA- IR明显高于非EP组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组FBG差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组TG、TCHO、HDL- C、LDL- C水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组T、SHBG、FAI水平差异有统计学意义(P<0.05),PRL、P水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 EP组与非EP组血糖及胰岛素水平比较

表3 EP组与非EP组血脂水平的比较

表4 EP组与非EP组血清性激素水平的比较

2.3 两组免疫组化结果比较

阴性对照内膜组织中腺上皮细胞和间质细胞均呈蓝色(图1 A)；PI3K蛋白主要位于腺上皮细胞包膜和包质，阳性表现为胞质棕黄色(图1 B)；Akt蛋白主要位于腺上皮细胞和间质细胞胞核，阳性表现为胞核棕黄色或棕褐色(图1 C)。

A.PBS阴性对照；B.PI3K蛋白在内膜组织中的表达；C.Akt蛋白在内膜组织中的表达图1 免疫组化染色结果(IHC免疫组化法 ×100)

EP组PI3K蛋白、Akt蛋白阳性表达率显著高于非EP组，差异有统计学意义(P<0.05,表5、6),PI3K、Akt蛋白表达评分高于非EP组，差异有统计学意义(P<0.05)。采用Pearson检验，HOMA- IR与PI3K、Akt蛋白评分呈正相关(P<0.01)。

表5 EP组与非EP组PI3K蛋白表达情况的比较 例

表6 EP组与非EP组Akt蛋白表达情况的比较 例

3 讨 论

目前有较多关于EP发生危险因素及发病机制的研究，但尚无统一定论。相关研究[4- 7]显示，高龄、绝经时间延迟、代谢综合征、肥胖是EP发病的危险因素，孕次增加对EP的形成有一定保护作用。本研究中EP组患者超重及肥胖人数明显增加，结论与既往研究相符。有研究[8- 9]认为FAI是间接反映血清游离睾酮水平的良好指标。胰岛素抵抗及其诱发的高胰岛素血症可导致血清T增高及SHBG降低，进而导致血清游离睾酮增高，为外周雌激素转换提供更多的底物。另外，高雄激素血症可抑制排卵，持续雌激素刺激最终导致子宫内膜过度增生。

国内外研究[10- 12]显示，高胰岛素血症、IR与子宫内膜异常增生性疾病的发生显著相关。胰岛素主要通过细胞膜上的胰岛素受体发挥其作用[13]。PI3K/Akt通路的靶点是一些调节脂质和碳水化合物代谢以及细胞增殖和凋亡的关键蛋白[14]。胰岛素可通过相应受体激活PI3K/Akt信号通路，从而影响细胞的增殖和凋亡。本研究中，EP组PI3K和Akt蛋白表达评分与阳性表达率均明显高于非EP组(P<0.05)。随着HOMA- IR值的升高，内膜组织PI3K及Akt蛋白的表达评分也升高，HOMA- IR值与PI3K及Akt蛋白表达之间存在高度正相关关系(P<0.01)。IR通过诱导高胰岛素血症激活胰岛素下游信号转导通路PI3K/Akt途径，进而导致内膜细胞异常增殖和凋亡，这可能是EP发生过程中的潜在发病机制。PI3K/Akt可以通过调控基因表达在细胞的存活、分化、生长、运动和凋亡等多种生理和病理过程中起到重要作用[14]。多种生长因子和信号传导复合物，包括纤维细胞生长因子(FGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、人生长因子(HGF)、血管位蛋白1(Ang1)和胰岛素，都能启动PI3K的激活过程[15]。为了进一步明确IR、PI3K/Akt信号通路与EP之间的联系，未来需要更严谨、细致的实验，进一步验证IR及其激活的PI3K/Akt途径究竟是通过促进细胞增殖，还是抑制细胞凋亡，或者是加强细胞葡萄糖转运、蛋白质合成，从而促进子EP的形成。综上，IR和信号通路PI3K/Akt的激活是导致子宫内膜局部过度增生进而形成EP的原因之一。未来期待多中心、大样本的研究来进一步验证该结论。