徐翠荣，曹小彤，陈泳，汤卫红，谢樱姿，徐筱璐，郝天天，周冰莹

(1．东南大学附属中大医院 护理部，江苏 南京 210009； 2.江苏省人民医院 护理部，江苏 南京 210009； 3.东南大学附属中大医院 心血管内科，江苏 南京 210009； 4.东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京 210009； 5.东南大学医学院 护理系，江苏 南京 210009； 6.常州市第二人民医院 护理部,江苏 常州 210017)

慢性心力衰竭(简称“慢性心衰”) 是各种心血管疾病的严重和终末阶段，具有病情复杂、反复住院、死亡率高等特点，导致患者经济负担加重，生活质量降低[1]。慢性心衰患者的健康照护目标不仅仅是缓解症状、延长寿命，更重要的是改善患者的生活质量[2]。生活质量已成为慢性心衰患者生存的重要评价指标[3]。国外研究发现，同伴支持可以减少患者再住院次数和住院时间，提高其生活质量[4]。同伴支持是指有相似疾病经历和相似社会角色的人在一起分享信息、情感、观点来解决潜在或已经产生的健康问题[5]，通过一个平等的个体给予帮助支持和鼓励[6]，达到长效的自我管理目的，最终改善健康。而国内将同伴支持应用于慢性心衰患者生活质量改善的研究鲜有报道。本研究对慢性心衰患者实施同伴支持，旨在评价同伴支持对我国慢性心衰患者生活质量的干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2017年1月至2019年12月，便利选取研究者所在的三甲医院技术辐射的2个社区卫生服务中心所管辖的社区作为研究社区，利用整群随机抽样的方法将这两个研究社区分为试验社区和对照社区，其中符合纳入排除标准的慢性心衰患者分别纳入试验组和对照组。纳入标准：(1) 符合慢性心衰诊断标准，且纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；(2) 年龄18～80岁；(3) 能理解普通话；(4) 生活在研究社区；(5) 会使用电话或手机。排除标准：(1) 严重精神疾患或认知障碍；(2) 文盲；(3) 在过去6周内接受过心脏手术；(4) 正在参加相似研究项目。本研究获得东南大学附属中大医院伦理委员会批准，参与试验的研究对象均签署知情同意书。

1.2 样本量计算

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 由心血管医护专家对对照组研究对象进行自我管理健康教育，进行集体授课，每月1次，每次1～1.5 h，主要包括用药、饮食、液体摄入、活动、睡眠、情绪、病情监控等自我管理[10]。发放日常健康管理工具包括带标识的药盒、盐勺、油勺、《心衰自我健康管理》手册等。教会患者自测脉搏、血压、体重及尿量的方法和注意事项。

1.3.2 试验组 试验组患者在对照组干预内容基础上，参加为期12个月的同伴支持干预。

1.3.2.1 成立同伴支持小组 (1) 每个同伴支持小组的人员配比为组长∶组员=1∶3～5, 按照住址、年龄、兴趣、熟悉程度、心功能等要素进行分组，每组配1名同伴组长。(2) 同伴组长的选拔及培训。同伴组长在试验组患者中进行选拔，最终选取了24位同伴组长。选拔条件：①NYHA心功能分级Ⅱ级；②年龄35～75岁；③具有一定的心衰自我管理技能且病情控制较好；④性格开朗，善于交流；⑤初中以上学历，时间充裕，乐于奉献。由心血管医护专家、慢病管理专家等对同伴组长进行培训及考核[11]。

1.3.2.2 制订同伴支持内容 组建由多学科人员组成的研究团队，包括心血管护理专科护士、心力衰竭主诊医生、心脏康复医生、心理治疗师、营养师、慢病管理专家、社区医护人员和研究者本人。研究团队通过文献循证确定同伴支持内容[12]，包括：(1) 帮助慢性心衰患者在日常生活中落实自我管理行为；(2) 提供社会和情感支持，如鼓励患者使用自我管理的技巧、缓解压力的方法，给予安慰、陪伴等；(3) 帮助慢性心衰患者进行病情危险识别并鼓励其及时寻求专业医护人员的帮助；(4) 提供弹性化持续性支持。

1.3.2.3 实施同伴支持 (1) 开展同伴组长—组员的一对一交流。以电话、面对面交流为主，发信息、微信群交流为辅，相互分享自我管理情况，给予针对性帮助、心理支持。第1个月至少每周1次，第2～3个月每月至少2次，之后每月至少1次。研究团队为同伴组长提供便捷的支持途径，若同伴组长在与同伴交流的过程中出现疑问，可以联系社区医护人员，也可以在同伴组长微信群中反馈和提问，研究团队核心成员实时答复。每1～3个月组织1次同伴组长例会，对组长遇到的困难和问题进行辅导。研究团队中的研究生担任沟通桥梁及具体监督角色。(2) 定期组织同伴支持集体活动。每1～2个月1次，主要在社区活动中心开展，由研究团队3～5人参加。①小组分享：采用现身说法、情景再现等，讨论分享自我管理经验；②专题微讲座：针对患者存在的共性问题组织适宜的小讲座；③户外活动：八段锦、手指“护心”操、太极等；④竞赛活动：举办心衰自我管理有奖竞答等。

1.4 评价指标和工具

(1) 一般资料：由研究者自行设计问卷，调查患者基本资料及心衰疾病相关状况(病程、主要病因、合并症、NYHA心功能分级、LVEF)。(2) 生活质量：使用明尼苏达心力衰竭生活质量量表，包括3个维度，身体领域8个条目、情绪领域5个条目和其他领域8个条目(主要为社会和情绪方面)，共21个条目，均采用0～5分6级计分法，总分105分，总分越高代表患者生活质量越差，相反则生活质量越佳，该量表具有良好的信度(0.896)和效度(0.505～0.875)[13]。(3) 资料收集：由培训合格的护理研究生和本科生分别于0、12个月时对患者进行资料收集。采用统一性指导语说明填写要求以及一致性的语言进行解释，当场发放和收回。对已完成的调查表进行逻辑性、完整性审核，确保资料的准确性。

1.5 统计学处理

采用Epidata 3.0软件对数据进行双人双录入，并进行数据一致性检验。应用SPSS 18.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用频数和百分比表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组研究对象基线资料比较

两组研究对象的基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 试验组与对照组研究对象的基线资料的比较

2.2 干预前后两组研究对象生活质量比较

干预前两组的身体领域、情绪领域、其他得分以及总分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；干预12个月后试验组在身体领域、情绪领域、其他以及

总分这4个方面得分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.001)。在干预12个月后试验组身体领域、情绪领域、其他以及总分的得分均低于干预前，差异具有统计学意义(P<0.001)；对照组身体领域得分和总分低于干预前，差异有统计学意义(P<0.001)，情绪领域得分和其他得分低于干预前，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组研究对象生活质量比较 分

3 讨 论

慢性心衰是各种心血管疾病发展的最终结果，伴有病死率高、反复住院等特点，给患者造成巨大的生活负担和精神压力，患者生活质量普遍较低，许多慢性心衰的研究中将患者的生活质量列为结局指标[14- 15]。本团队前期研究已发现，近1年因心衰住院次数、自我护理能力、心功能分级、焦虑、呼吸困难以及合并症是心衰患者生活质量的独立影响因素(均P<0.05)[16]。同伴支持模式通过对患者采取系统的护理干预，包括饮食、用药、活动、情绪以及自我监测与院前急救知识培训，以同伴视角对上述内容进行交流学习，促进患者积极参与到疾病管理中，通过提升心衰患者自我健康管理能力，改善慢性心衰患者焦虑、抑郁以及心功能状况[11]，最终提高患者生活质量。

3.1 同伴支持对于慢性心衰患者生活质量总分的干预效果分析

干预前两组研究对象的生活质量总分均较高，这与中国心力衰竭诊断和治疗指南[17]提出的背景相符，说明慢性心衰患者生活质量较差。干预12个月后，两组研究对象生活质量总得分均下降，但试验组下降的幅度明显高于对照组，且差异具有统计学意义，说明同伴支持模式比常规的自我管理教育更能改善慢性心衰患者的生活质量。这与秦玉霞等[7,18]研究结果一致。分析原因：同伴支持活动中组长为组员提供症状监测、饮食、运动、情绪等方面指导；同伴小组的组员可以随时将日常生活和自我管理中遇到的问题向同伴组长倾诉，并获得技能、情感和社会支持；研究团队成员对病情加重的患者提供实时指导。这些都使得患者不再恐慌、焦虑，让患者学会通过自我管理来控制病情，也让患者掌握了病情加重时自我处理的技巧，意识到及时就医的重要性，有利于患者养成健康的行为和习惯，改善生活质量。而对照组仅接受了自我管理教育以及自我护理相关工具的发放及使用的指导，在一定程度上有助于患者获得相关知识和技能，随着治疗后身体症状的好转，生活质量有所改善，但不具有持续性，且改善程度不高[19]。

3.2 同伴支持对于慢性心衰患者生活质量各领域的干预效果分析

本研究组间比较结果显示，干预12个月后，试验组生活质量的各个维度(身体领域、情绪领域、其他)得分均显著低于对照组(P<0.001)，这与Inglis等[20- 21]研究结果一致。组内比较显示，试验组生活质量各领域比较差异均具有统计学意义，对照组生活质量仅在身体领域方面差异有统计学意义，在情绪领域和其他(社会和经济)差异无统计学意义，说明自我管理一定程度上可以改善患者的躯体身体功能，但是与同伴支持相比，效果仍不够显著。此外，刘辉等[22- 23]研究指出，给患者提供心理疏导、病友互动、加强社会支持，可以缓解患者焦虑抑郁等负面情绪。同伴支持可以让心衰患者之间交流病情，为患者提供合理的情绪调节方法，从而改善治疗的依从性，缓解负面情绪，而对照组情绪领域改善不明显，可能与仅接受自我管理相关的健康教育及后续的患者交流，缺乏一对一指导与学习等有关。

3.3 本研究的局限性

本研究也存在一定的局限性。如为了促进本研究的顺利开展，选取了研究者所在的三甲医院技术辐射的2个社区卫生服务中心所管辖的社区作为研究社区，从中纳入符合纳排标准的慢性心衰患者作为研究对象，可能在样本选择上存在偏倚。样本量不够大，后续研究可以扩大样本量，并对慢性心衰患者按照心功能分级的不同进行分组开展同伴支持，以评价同伴支持对于不同心功能分级的慢性心衰患者生活质量方面的影响。

综上所述，同伴支持从个人、家庭、社会及文化等方面对慢性心衰患者进行多层次干预，在平等的环境中，由具有相同经历的人所提供的信息及情感支持能够更容易被支持对象所理解并内化，从而提高患者治疗依从性、自我管理水平等，进而提高患者的生活质量，安全性较好，值得在社区推广应用。