李冰洁，钱克莉，李茜，秦溧嫔，田小星

(1.重庆市第五人民医院 感染性疾病科，重庆 400062； 2.重庆医科大学附属第一医院 院感科，重庆 404000)

结核病(TB)和艾滋病(AIDS)都是全球主要的公共卫生问题。据世界卫生组织估计，世界范围内社区人群结核分枝杆菌感染率超过1/4[1]，其中每年至少有30万人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者死于TB[2]。HIV感染能够增加潜伏性结核感染(LTBI)发展为活动性TB的风险[2- 4]。目前用于LTBI诊断的方法有一定的局限性，给这些患者的治疗带来了巨大的挑战[5]。包括中国在内的高TB发病率国家，LTBI的诊断多基于结核菌素皮肤试验(TST)阳性检测结果[4- 5]。TST是一种简单且低成本的应用试验，但其特异性可能受既往接种卡介苗(Calmette- Guérin杆菌)甚至感染非结核分枝杆菌的影响[6]。此外，在免疫无能状态或免疫缺陷的患者(如AIDS患者)中，也可观察到TST假阴性结果[7]。在过去几年中，干扰素- γ释放试验(IGRA)作为TST检验的替代方法已经取得一定进展，例如众多研究已证实在接种卡介苗的人群中，IGRA较TST对于LTBI具有更高的诊断特异性[5,8]。由于缺乏准确诊断HIV感染者LTBI的有效指南，IGRA对HIV感染者的诊断效能存在一定争议。本研究旨在评估TST和IGRA在筛查较高LTBI风险的HIV感染患者中的准确性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为一项横断面研究，于2018年3月至2021年4月期间在重庆市第五人民医院招募了90例有LTBI风险、年龄≥18岁的HIV感染者，其中男51例，女39例。排除患有除TB以外的分枝杆菌感染者以及具有其他已知原因导致免疫抑制者[包括1型糖尿病、癌症和(或)长期使用免疫抑制药物者]。

1.2 LTBI的定义和风险分层

LTBI的特点是存在对既往获得性结核分枝杆菌感染的免疫反应，且没有活动性TB的临床证据[9]。LTBI定义为有明确LTBI风险，至少有一项阳性试验(TST或IGRA)，且无TB的临床表现和(或)放射学征象提示TB，以及至少有两份痰标本显示肺结核涂片呈阴性。LTBI风险定义基于既往研究[4,10]确定。家庭内接触风险者是基于与痰涂片阳性的TB患者有长期家庭接触史，且TB指征病例未开始接受TB治疗，并且已出现活动性疾病的体征和症状，包括咳嗽超过3周加上至少下列情况之一：(1) 体重减轻10%；(2) 发烧(体温>38 ℃)；(3) 盗汗。家庭外接触风险者是指有家庭外部接触史者，他们与TB指征病例不在同一住所，而是在工作、教育或社交活动中共享相同的物理空间，且TB指征病例未开始结核病治疗，仅出现以下症状或体征之一：(1) 咳嗽(> 3周)；(2) 发烧(体温>38 ℃)；(3) 出汗或体重减轻(超过10%)。指征病例中活动性TB的主要诊断标准是微生物学检测结果；痰液直接杆菌检视法阳性(Ziehl- Neelsen染色)，Lowenstein- Jensen培养阳性或解剖病理学检查显示组织标本中有干酪样肉芽肿和抗酸杆菌。解剖病理研究中使用的肺组织碎片通过经支气管活检获得。TST和IGRA双重阴性者被认为是非LTBI。

1.3 TST和IGRA检测方法

1.3.1 TST检测 使用Mantoux方法[5]，在左前臂内侧的中间1/3处皮内注射0.1 ml纯化蛋白衍生物(0.1 ml结核菌素PPD RT23 2 TU，SSI，Copenhagen，DK)。根据《结核菌素皮肤试验- γ干扰素释放试验两步法的操作技术规范T/CHATA 016- 2021》[11]，在注射后48～96 h进行读数，使用以mm为单位的尺子测量硬结直径。对于参与该研究的所有个体，当硬结直径≥5 mm时，被认为有反应性。

1.3.2 IGRA检测[12]使用结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应(QuantiFERON®- TB gold in- tube，QFT- GIT)试剂盒进行IGRA检测。收集血液样品，由经过培训的技术人员取出3.0 ml血液的等分试样。用与患者编号的相同识别号标记3个试管：阴性对照瓶(灰色帽)，涂有结核特异性抗原(红色帽)的小瓶(ESAT- 6，CFP- 10，TB7.7 [p4])和涂有植物血凝素作为有丝分裂原(紫色帽)的阳性对照小瓶。收集和均质化后，将含有血液的试管在37 ℃下孵育16～24 h，在此期间保持试管直立。16～24 h后离心分离血浆并在-70 ℃冷冻储存。统一进行ELISA测定。每例患者的血浆样本由结核分枝杆菌特异性抗原、惰性原(阴性对照)和有丝分裂原(阳性对照)刺激后，评估淋巴细胞产生的干扰素水平。根据生成的标准曲线计算结果。抗原TB值负型Nil(TB Ag- Nil)≥0.35 IU·ml-1被认为是阳性。在本研究中，IGRA的“未确定”结果亦被认为是“阳性”。按照《世界卫生组织潜伏性结核病感染管理指南》[9- 10]建议，向TST或IGRA阳性并排除了结核病的患者推荐LTBI治疗。

1.4 CD4+和CD8+T细胞计数[13]

在TST和IGRA检测前3个月通过流式细胞术检测CD4+和CD8+T淋巴细胞亚群计数。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 研究对象的一般情况

共有90例存在LTBI风险的HIV感染患者被纳入分析，其中84例(93.3%)接受了抗病毒治疗，86例(95.6%)曾接种过卡介苗。根据风险分层标准，69例(76.6%)患者具有家庭内接触风险，21例(23.3%)具有家庭外接触风险。此外收集前3个月T淋巴细胞亚群和HIV病毒载量数据，CD4+T细胞计数为(557.5±283.89)个·mm-3(114.0～1 259.0个·mm-3)，CD8+T细胞计数为(835.46±331.75)个·mm-3(225.0～2 112.0个·mm-3)，CD4+/CD8+值为0.71±0.43(0.16～3.53)；HIV病毒载量值为(514.5±1 814.02) copies·ml-1(50.0～10 023.0 copies·ml-1)。

2.2 TST和IGRA结果用于LTBI诊断的临床价值

在90例HIV患者中，10例患者的TST和IGRA检测为阴性，不符合LTBI的研究标准，但是无法判断他们是真阴性还是假阴性。这10例患者中位年龄为41.0岁(23.0～69.0岁)，与活动性TB感染者接触的中位时间为1.7个月(0.5～6.0个月)，所有患者都在接受ART，且未检测到病毒载量，因此最有可能未感染TB。在符合LTBI标准的80例患者中，只有21例(26.3%)为TST阳性，75例(93.7%)为IGRA阳性，见表1。TST结果与LTBI诊断一致性较差(Kappa值=0.073)，而IGRA结果则显示出与LTBI诊断良好的一致性(Kappa值=0.769)。此外TST-/IGTA+者(n=55)CD4+T淋巴细胞计数低于TST+/IGTA+者(n=20)[(245.60±299.48)个·mm-3vs.(721.50±281.73)个·mm-3](P<0.001)。

表1 根据90例HIV感染者LTBI的诊断描述TST和IGRA结果 例

2.3 TST和IGRA结果用于LTBI风险筛查的临床价值

在69例具有家庭内接触风险患者中，仅有19例(27.5%)为TST阳性。TST与风险水平之间一致性较差(Fisher检验：P= 0.191；Kappa一致性检验：Kappa值=0.180，95%CI0.000～0.375)。68例(98.5%)为IGRA阳性，仅1例(1.5%)为IGRA阴性，IGRA与LTBI风险之间存在密切关联(Fisher检验：P<0.001；Kappa一致性检验： Kappa值=0.724，95%CI0.555～0.894)。见表2。

表2 根据TST和IGRA结果描述90例HIV感染者的LTBI风险 例

2.4 ROC曲线分析

根据ROC曲线将0.51 IU·ml-1作为IGRA的最佳阈值，得到的敏感度和特异度分别为98.6%和71.4%(图2、表3)。根据该阈值，只有2例有家庭外接触风险者TST+/IGRA+，而在具有家庭内接触风险患者中，18例具有双阳性结果(TST+/IGTA+)。

图2 IGRA筛查有家庭内接触风险者的ROC曲线

表3 69例存在家庭内接触风险的HIV感染者TST与IGRA诊断结果比较 %

2.5 TST和IGRA结果的一致性

55例患者呈现IGRA阳性和TST阴性。根据Kappa一致性检验，TST结果与IGRA结果一致性较差(Kappa值=0.088，95%CI0.016～0.326，表4)

表4 TST和IGRA结果的一致性 例

3 讨 论

在本研究中，我们将TST与IGRA(QFT- GIT)进行比较，以确定哪种检测方法对于成年HIV感染者LTBI诊断最准确。纳入的大部分HIV患者都接受了ART，从而对CD4+T淋巴细胞水平较高(>500 个·mm-3)的疾病进行了充分的免疫学和病毒学控制。这种情况是诊断和治疗LTBI的理想时机[14]。

在TB- HIV合并感染负担高、公共财政资源有限的发展中国家，由于TST成本低、性能好，一直被视为LTBI诊断的首选[5]。然而由于缺乏适用于诊断LTBI的黄金标准以及解释TST结果的困难，特别是在免疫功能低下的患者中，这促使我们将风险分层作为LTBI诊断的主要标准之一。在本研究中，由于TST诊断LTBI的效果不佳，因此将HIV患者进一步进行LTBI风险分层，且大多数研究患者都存在LTBI家庭内接触风险。虽然LTBI的风险分层并不严谨，但它是基于临床和流行病学数据得出的结论[15]。

在本研究中，我们证实TST和IGRA结果的一致性较差，这与既往的部分研究[5,10]结果类似。根据世界卫生组织(WHO)相关研究的结论，TST可能不足以诊断由于HIV感染引起的免疫功能低下者LTBI[16]。此外，之前的研究还表明，HIV患者的慢性免疫抑制状态可能导致TST假阴性结果，这间接体现了IGRA试验的优势，因为后者受CD4+T细胞计数低的影响弱于TST[17]。另外，在免疫受损的个体中，亦可能发生TST假阴性结果，因为晚期免疫抑制与T细胞活性直接相关。尽管CD4+T细胞计数会影响IGRA结果，但在诊断该研究人群LTBI时，IGRA检测似乎比TST更可靠[18]。对于HIV感染者中观察到TST和IGRA结果差异的另一种可能的解释是，由于迟发型超敏反应，在TB感染后2～8周内TST结果可能是阴性的。另一方面，IGRA结果转化在感染早期即可发生[19- 20]。此外我们还发现TST与LTBI风险之间没有显着关联，但IGRA结果与本研究患者的LTBI风险之间存在密切关联。事实上，与TST 相比，IGRA在诊断LTBI时更敏感，更具特异性。因此根据我们的研究结果，HIV感染者的IGRA阴性结果有力地排除了LTBI。相比之下，IGRA阳性者更有可能患有LTBI。我们的数据表明，在对HIV感染者进行LTBI筛查时，IGRA可能是比TST更好的选择。

但是本研究亦存在一些局限性，包括缺乏普遍接受的LTBI风险定义。事实上，目前在临床实际中，对LTBI患者进行风险分层也较为困难[20]。然而，我们能够证明IGRA对于筛查家庭内TB接触风险者具有更高的可靠性，特别是在CD4+T淋巴细胞计数水平较低的患者中。另一个限制是我们研究的横向设计，使我们无法跟进患者，从而无法评估阳性结果与TB进展之间可能的关联。此外，每例患者仅完成单个时间点TST和IGRA检测，阻碍了评估未来结果变化甚至逆转的可能性，特别是在那些检测结果不一致的患者中，这可能澄清这些检测与LTBI诊断之间的一致性。我们认为，使用TST和IGRA诊断LTBI的纵向研究将会更好地回答这个问题，并可能解释IGRA与LTBI诊断之间的一致性更高的问题。

总之，在诊断HIV感染者LTBI时，IGRA表现出比TST更好的检验效能，并且IGRA阳性结果与家庭内TB接触风险有更好的相关性。基于这些结果，我们建议在进行临床评估和风险分类后，胸部X线检查正常、无结核病症状或体征的个人应该进行IGRA。当患者出现IGRA阳性时，应尽快开始治疗。在诊断LTBI时，应始终考虑TB感染风险。然而，像IGRA这样的新诊断工具是否能成为HIV患者LTBI检测的黄金标准仍需要大样本数据支持。