吴大成, 胡效林, 薛贞龙, 侯思聪, 孙云云, 赵恬恬, 王 梅

(扬州大学附属医院, 1.消化内科, 2.影像科, 江苏 扬州, 225001;3.扬州大学医学院 临床医学系, 江苏 扬州, 225001)

克罗恩病(CD)是一种慢性复发性疾病, 该病可累及整个胃肠道，透壁性炎症呈节段性分布[1], 其疾病活动性分级的准确评估对患者治疗计划制订、预后和疗效的评价至关重要。目前，内镜检查仍是诊断和评估CD活动度的金标准，但其侵入性、高费用和并发症相关的风险限制了其作为CD患者长期随访的手段[2]。CT小肠成像(CTE)通过口服对比剂充盈肠道，可以无创并清晰显示肠道病变，评估肠道炎症[3]。目前，关于CTE参数与CD活动度关系的研究较多[4], 但既往研究多采用CD活动度评分(CDAI)作为评价指标。本研究以CD简化内镜评分(SES-CD)为标准，评估SES-CD与CTE征象的相关性，探讨CTE征象评估内镜下CD炎症活动度的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2013年7月—2021年6月于扬州大学附属医院(江苏省扬州市第一人民医院)经临床、内镜、病理检查等确诊为CD的160例患者为研究对象。纳入标准: ① 经临床表现、消化内镜、组织病理和影像学检查确诊为CD的患者(临床诊断标准参照中华医学会消化病学分会炎性肠病协作组制定的《炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》); ②患者具备完整的临床资料，包括基本信息、消化内镜结果、手术和治疗方案等; ③ CTE图像符合标准，肠腔充盈良好者; ④ 年龄≥16岁者。排除标准: ① 有内镜禁忌证者; ②妊娠期、碘剂过敏无法行CTE者; ③ 伴有其他严重器质性疾病者; ④ 病变局限在末端回肠以上者。本研究最终纳入160例患者，其中男91例，女69例; 年龄16～68岁，平均(45.60±9.80)岁。根据SES-CD对患者进行分组，其中缓解组45例，活动组115例(轻度活动38例，中重度活动77例)。本研究通过医院医学伦理委员会审批(审批号2021-YKL06-09-006), 且研究前所有纳入对象均签署知情同意书。

1.2 内镜检查及活动度评价

患者充分肠道准备后行肠镜检查，由经验丰富的消化内镜医师经肛门进镜至末端回肠(距回盲瓣10 cm)，于内镜下将肠道分为5段，分别为末端回肠、右半结肠(包括回盲瓣和回盲部)、横结肠、左半结肠和直肠，分别进行评分。由2名消化内科医师采用盲法并根据内镜所见，对病变最严重肠道进行SES-CD, 评分项目包括溃疡直径、溃疡面积、受累肠道面积和肠腔有无狭窄，由轻到重分别对其进行评分(0～3分)。SES-CD为各肠段评分之和, ≤3分为缓解, >3～<10分为轻度活动, 10～<20分为中度活动, ≥20分为重度活动[5-6], 轻度活动和中重度活动均定义为活动。

1.3 CTE检查

1.3.1 检查前准备: 检查前1 d进食流质饮食，检查前1 d 19: 00开始将乳果糖150 mL加入750 mL水, 1 h内服用完混合溶液; 20: 00开始再次将150 mL乳果糖加入750 mL水, 1 h内口服完; 夜间可饮水，不可进食。检查前1 h给予2.5%等渗甘露醇液2 000 mL，分4次服用(500 mL/次)，以维持小肠充盈状态。

1.3.2 CTE扫描: 使用西门子64排螺旋CT扫描仪(西门子, Erlangen, 德国)进行扫描。扫描范围为膈顶至耻骨联合上缘。采用屏气技术进行CT扫描和对比剂增强扫描。扫描参数: 管电压120 kV, 管电流160～240 mAs, 层厚5 mm。平扫结束后，采用双管高压注射器注射非离子造影剂碘海醇(350 mg/mL, 长江制药公司)，增强扫描剂量为1.5 mL/kg, 注射速度4 mL/s, 注射对比剂后分别在20～30 s、60～65 s行动脉期和静脉期增强扫描。

1.3.3 图像后处理: 所有患者的CTE采集图像，通过横断面、冠状面、矢状面观察肠壁及腹腔情况，在西门子后处理站用薄层扫描、多平面重组(MPR)和最大密度投影(MIP)重建CTE图像。

1.3.4 CTE征象: 为保证图像分析的客观性，由2名经验丰富的放射科医师进行双盲法分析。观察指标如下: ① 病变部位。② 肠壁最严重病变处的肠壁厚度(厚度≥3 mm, 厚度3～6 mm为轻度增厚, ≥7 mm为重度增厚)和强化模式[肠壁门静脉期强化值(HU)][7]、肠壁分层情况(无分层、双层状，多层为≥3层)。③ 肠系膜的改变: 包括肠系膜脂肪密度改变(表现为病变周围肠道肠系膜脂肪模糊、密度增高)、梳状征(病变肠道肠系膜侧直小血管增粗、迂曲、扩张)、肠系膜淋巴结肿大(>10 mm)。④ 并发症(瘘管、脓肿、狭窄)。对上述CTE征象与SES-CD进行相关性分析，筛选出与SES-CD相关的征象，评价不同征象在评估CD炎症活动度中的价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以频率及百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用Spearman方法分析SES-CD与CTE征象的相关性。应用Logistic回归模型评估CD内镜下炎症活动的独立危险因素。应用受试者工作特征(ROC)曲线分析不同征象评估CD内镜下炎症活动度的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况

160例CD患者中，男91例(56.88%), 女69例(43.12%)。CD患者病变位置分型: 末端回肠型 87例(54.38%), 结肠型 15例(9.38%), 回肠结肠型 58例(36.24%)。

2.2 CD患者CTE征象与SES-CD的相关性

肠管壁增厚、肠管壁异常强化、肠壁分层以及肠系膜脂肪致密与SES-CD呈正相关(r=0.277、0.324、0.209、0.245，P<0.05); 肠系膜淋巴结肿大、梳状征、肠腔狭窄或瘘管及脓肿形成与SES-CD无相关性(P>0.05)。病变仅累及结肠患者的肠管壁增厚、肠管壁异常强化、肠系膜脂肪致密均与SES-CD呈正相关(P<0.05), 其评估价值优于病变累及回结肠及仅累及末端回肠。所有CD患者的CTE征象与SES-CD的相关性见表1。

表1 CTE征象与SES-CD的相关性

2.3 CTE征象与内镜下炎症活动度的关系

活动组CD患者肠管壁强化值和肠管壁增厚、肠壁分层、肠系膜脂肪致密者占比高于缓解组，差异有统计学意义(P<0.05); 活动组肠系膜淋巴结肿大、梳状征发生率、肠腔狭窄或瘘管及脓肿形成与缓解组比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 CTE征象与内镜下炎症活动度的关系

2.4 多因素Logistic回归分析评估CD患者内镜下炎症活动的危险因素

将单因素分析中P<0.05变量作为自变量，以内镜下炎症是否活动为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果表明，肠壁重度增厚(OR=5.695, 95%CI: 1.294～25.064,P=0.021)、肠壁强化(OR=1.033, 95%CI: 1.007～1.060,P=0.014)、肠系膜脂肪密度致密(OR=5.748, 95%CI: 2.364～13.980,P<0.05)是CD患者炎症活动的危险因素，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析评估CD患者内镜下炎症活动的危险因素

2.5 CTE征象单独及联合评估CD内镜下炎症活动度的ROC曲线参数

肠壁增厚评估CD内镜下炎症活动度的曲线下面积(AUC)为0.678, 敏感度为85.2%, 特异度为40.0%(P<0.05); 肠壁强化评估CD内镜下炎症活动度的AUC为0.718, 敏感度为59.1%, 特异度为77.8%(P<0.05); 肠系膜脂肪致密评估CD内镜下炎症活动度的AUC为0.685, 敏感度为59.1%, 特异度为77.8%(P<0.05); 三者联合评估CD内镜下炎症活动度的AUC为0.803, 敏感度为75.7%, 特异度为73.3%(P<0.05), 见表4和图1。

表4 3种CTE征象单独及联合评估CD内镜下炎症活动度的ROC曲线参数

图1 3种CTE征象单独及联合评估CD内镜下炎症活动度的ROC曲线

3 讨 论

CD是一种活动与缓解交替的慢性透壁性肠道炎症性疾病，发病部位可累及全部胃肠道，临床上患者多有腹痛、腹泻、发热、贫血、瘘管、营养障碍以及肠外表现等症状[8-10]。

CTE具有无创、操作方便、费用低、分辨率高等优势[11-12], 可评价肠腔内外的表现，更好地评估肠腔狭窄、瘘管及脓肿形成等并发症[13], 已逐步应用于炎症性肠病诊断及炎症活动度的评估，尤其适用于有内镜检查禁忌证及肠腔狭窄内镜无法通过的患者。SAKURAI T等[14-15]研究表明，CD的CTE征象与CDAI具有相关性，这些征象包括肠壁强化、肠壁增厚、肠系膜黏膜下脂肪浸润、梳状征、淋巴结增大。张贝贝等[16]研究也指出, CTE可比较准确地评估CD的活动度分级。但上述研究纳入病例数较少，且均使用CDAI评估CD活动度，主观性较大。本研究表明，肠壁重度增厚、肠壁异常强化、肠系膜脂肪致密与SES-CD呈正相关，缓解组和活动组相比，肠管壁异常强化、重度增厚与肠系膜脂肪致密情况差异均有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线分析也显示，肠壁增厚、强化、肠系膜脂肪致密联合评估CD内镜下炎症活动的敏感性及特异性较单个征象增高。

本研究显示，病变仅累及结肠, CTE征象(肠管壁增厚、肠管壁异常强化、肠系膜脂肪致密)评估价值更高，原因可能与本研究入组的结肠型CD患者结肠溃疡较深，大片溃疡逐渐浸润至浆膜层，肠道血管纹理减少，肠壁黏膜肌层增生和肌纤维化进一步发展，从而导致肠壁增厚、强化以及肠系膜脂肪致密更加明显，甚至出现肠腔狭窄有关。此外, CTE检查时为获得清晰图像需口服大量甘露醇溶液以充盈肠腔，但部分患者因小肠排空过快造成小肠充盈不佳，液体主要聚积在大肠，从而造成本研究病变仅累及结肠的患者采用CTE征象的评估价值更高。本研究各组梳状征的发生与SES-CD无相关性，这可能与肠系膜炎症愈合和肠道黏膜炎症愈合的时间窗不一致有关。

张静等[17]研究采用相关的CTE征象纳入CTE评分，分析SES-CD与CTE评分相关性，结果表明，将11.50、13.50分作为CTE评分的临界值预测临床缓解期及中重度炎症活动度，其诊断敏感度及特异度高，提示CTE评分与SES-CD呈正相关。CTE评分的评价过程更为繁琐，因此本研究直接评估各CTE征象，相对于CTE评分而言，更加简洁方便。本研究结果表明, CTE征象有助于评估内镜下CD的炎症活动度，特别是在肠腔狭窄、肠梗阻或者存在内镜禁忌证的病变累及结肠患者中起到一定的替代作用。

本研究为回顾性单中心研究，采用SES-CD评估CD的活动度，并未结合相关血清学、病理活检等指标，可能会造成一定的假阴性，在后续工作中，需扩大样本量，联合多家医学中心，并结合病理、血清及其他指标，进一步开展前瞻性研究，验证CTE对于CD活动度的评估价值。