蒋拥军，李克军，邵开超，黄若彬，何梦凡，汪伟

(深圳平乐骨伤科医院/深圳市坪山区中医院，广东 深圳 518010)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂是临床常见的膝关节损伤，此类损伤采用膝关节镜下重建术治疗已达成共识[1]。但ACL重建术后常伴有患肢肌肉快速萎缩、肌力下降，从而影响膝关节功能恢复。膝关节周围肌群的肌力训练是ACL重建术后康复的重要环节。等速肌力测试与训练在增强肌力方面的作用已得到广泛认同[2-5]。等速肌力训练包括向心和离心2种训练模式，而目前有关这2种训练模式对于ACL重建术后膝关节周围肌群肌力改善效果的比较研究较少。为此，本研究比较了等速向心肌力训练和等速离心肌力训练对ACL重建术后膝关节屈伸肌群肌力的影响，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年4月在深圳平乐骨伤科医院(深圳市坪山区中医院)接受ACL重建术后继续在门诊进行康复治疗的患者进行研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①因ACL断裂在深圳平乐骨伤科医院(深圳市坪山区中医院)接受关节镜下ACL重建术治疗的患者，手术由同一组医生完成，且均采用自体肌腱单骨道移植；②自ACL重建术后第1天开始接受过3个月相同的常规康复治疗，治疗方法均包括支具保护、中频脉冲电疗、渐进式肌力训练、关节活动度训练、本体感觉训练、平衡功能训练等；③年龄 18～60岁；④首次发病，受伤至手术时间<3个月；⑤3个月

1.3 排除标准①膝关节多发韧带损伤者；②合并下肢骨折、神经损伤者；③ACL重建术后发生感染者；④近期曾服用营养肌肉药物或接受试验方案以外的其他康复治疗者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥合并心、脑、肺、肝、肾等的原发性疾病者；⑦精神病患者。

2 方 法

2.1 病例分组采用随机数字表将符合要求的患者随机分为向心训练组和离心训练组。

2.2 康复治疗等速肌力训练开始前先进行功率自行车(无阻力)训练5 min，并指导患者拉伸股四头肌和腘绳肌各3次，每次15 s。2组患者均采用TUR ISOFORCE等速肌力评估训练系统(德国TUR公司)，选用连续运动模式，向心训练组进行向心-向心训练，离心训练组进行离心-离心训练；2组等速训练角速度谱均为45(°)·s-1、65(°)·s-1、85(°)·s-1、105(°)·s-1、105(°)·s-1、85 (°)·s-1、65(°)·s-1、45(°)·s-1；在每个角速度下各训练1组(膝关节屈伸10次)，每组训练结束后休息1 min，然后开始下一个角速度训练；全速度谱完整训练1次为1个训练单位，每个训练单位间休息3 min，每次训练共进行2个训练单位。训练过程中指导患者以无代偿方式尽可能用最大力量和最快速度伸展和屈曲膝关节。训练结束后指导患者拉伸股四头肌和腘绳肌各3次，每次15 s。2组患者均隔日训练1次，每周训练3次，共训练8周。

2.3 疗效及安全性评价疗效及安全性均由同一名治疗师观察评估，疗效评价者不清楚患者的具体分组情况。采用TUR ISOFORCE等速肌力评估训练系统测定患者的膝关节屈伸肌群峰力矩(peak torque，PT)，并利用系统自动计算膝关节屈伸肌群峰力矩与体质量比值(peak torque/body weight，PT/BW)和膝关节屈伸肌群峰力矩比值(flexor/extensor，F/E)；测试时角速度谱为50(°)·s-1、70(°)·s-1、90(°)·s-1；统一采用膝关节屈伸肌群向心-向心交互收缩的连续运动评估模式，在每个角速度下各训练1组(膝关节屈伸10次)，每组训练结束后休息1 min，然后开始下一个角速度训练。详细记录试验过程中出现的不良事件。

2.4 数据统计采用SPSS20.0软件进行数据统计分析。2组患者性别、患膝侧别的组间比较均采用χ2检验，年龄、体质量、受伤至手术时间、手术至入组时间的组间比较均采用t检验，膝关节屈伸肌群PT、PT/BW、F/E的组间和组内比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入80例患者，每组各40例。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组前交叉韧带重建术后患者的基线资料

3.2 疗效及安全性评价结果

3.2.1膝关节屈伸肌群PT 2组男性患者治疗前和治疗结束后的膝关节伸肌群PT比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组男性患者的膝关节伸肌群PT均较治疗前增大(表2)。2组男性患者治疗前和治疗结束后的膝关节屈肌群PT比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组男性患者的膝关节屈肌群PT均较治疗前增大(表3)。2组女性患者治疗前和治疗结束后的膝关节伸肌群PT比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组女性患者的膝关节伸肌群PT均较治疗前增大(表4)。2组女性患者治疗前和治疗结束后的膝关节屈肌群PT比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组女性患者的膝关节屈肌群PT均较治疗前增大(表5)。

表2 2组男性前交叉韧带重建术后患者康复治疗前后的膝关节伸肌群峰力矩

表3 2组男性前交叉韧带重建术后患者康复治疗前后的膝关节屈肌群峰力矩

表4 2组女性前交叉韧带重建术后患者康复治疗前后的膝关节伸肌群峰力矩

表5 2组女性前交叉韧带重建术后患者康复治疗前后的膝关节屈肌群峰力矩

3.2.2膝关节屈伸肌群PT/BW 2组男性患者治疗前和治疗结束后的膝关节伸肌群PT/BW比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组男性患者的膝关节伸肌群PT/BW均较治疗前增大(表6)。2组男性患者治疗前和治疗结束后的膝关节屈肌群PT/BW比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组男性患者的膝关节屈肌群PT/BW均较治疗前增大(表7)。2组女性患者治疗前和治疗结束后的膝关节伸肌群PT/BW比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组女性患者的膝关节伸肌群PT/BW均较治疗前增大(表8)。2组女性患者治疗前和治疗结束后的膝关节屈肌群PT/BW比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组女性患者的膝关节屈肌群PT/BW均较治疗前增大(表9)。

表6 2组男性前交叉韧带重建术后患者康复治疗前后的膝关节伸肌群峰力矩与体质量比值

表7 2组男性前交叉韧带重建术后患者康复治疗前后的膝关节屈肌群峰力矩与体质量比值

表8 2组女性前交叉韧带重建术后患者康复治疗前后的膝关节伸肌群峰力矩与体质量比值

表9 2组女性前交叉韧带重建术后患者康复治疗前后的膝关节屈肌群峰力矩与体质量比值

3.2.3膝关节F/E 2组男性患者治疗前的F/E比较，差异无统计学意义；治疗结束后，2组男性患者的F/E均较治疗前增大，向心训练组男性患者的F/E低于离心训练组男性患者(表10)。2组女性患者治疗前和治疗结束后的F/E比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后2组女性患者的F/E均较治疗前增大(表11)。

表10 2组男性前交叉韧带重建术后患者康复治疗前后的膝关节屈伸肌群峰力矩比值

表11 2组女性前交叉韧带重建术后患者康复治疗前后的膝关节屈伸肌群峰力矩比值

3.2.4不良事件 2组患者试验过程中均未发生严重不良事件。

4 讨 论

膝关节周围肌群肌力恢复是ACL重建术后康复的一项重要内容，对于患者恢复运动能力和预防ACL二次损伤都有重要意义[6-8]。ACL重建术后早期的常规肌力训练是为了预防下肢肌肉进一步萎缩，后期高负荷的抗阻训练才是增强肌力的有效方法。等速肌力训练具有高效、安全、对疼痛和疲劳的良好适应性以及在高速运动时关节压力下降和有利于关节营养等优点[9]。等速肌力训练应用于ACL重建术后肌力训练模式的选择目前仍存在争议。向心肌力训练模式在单一的高强度训练中，ACL或移植物无法维持适宜的张力范围，术后早期容易造成二次损伤[10-11]。Baroni等[12]的研究显示，离心性收缩同样能有效改善肌力，提高神经肌肉控制能力。曹峰锐[13]的研究表明，提高腘绳肌离心收缩峰力矩与股四头肌向心收缩峰力矩的比值，对于预防比赛中腘绳肌发生运动性拉伤以及ACL损伤具有重要意义。章闻捷等[14]的研究显示，针对腘绳肌进行等速离心肌力训练能改善ACL重建术后屈膝肌力，改善膝关节功能。相比向心肌力训练，离心肌力训练可获得更大的肌力[15]，但也存在一定损伤风险[16]。

膝关节屈伸肌群PT是膝关节屈伸运动过程中最大力矩的输出值，代表着膝关节屈伸肌群的最大肌力。PT/BW考虑了个体差异对PT的影响，代表单位体质量的峰力矩。F/E为膝关节屈肌群与伸肌群峰力矩的比值，以往的文献中多采用腘绳肌与股四头肌肌力比值(hamstring/quadriceps，H/Q)表示，但这种表述方式与等速肌力测试系统的实际测定结果并不完全相符，因此我们认为采用F/E指代该指标更为准确；该指标是评价膝关节屈伸肌群肌力平衡的重要指标，对判断膝关节稳定性具有重要意义[17-18]；以往的研究显示，不同人群的H/Q一般在50%～60%[19]。

本研究的结果显示，等速向心肌力训练和等速离心肌力训练均能有效改善ACL重建术后膝关节屈伸肌群肌力，2种训练模式对于改善上述指标并无明显差异。等速离心肌力训练在改善男性患者F/E方面，相比等速向心肌力训练具有一定优势，但在女性患者中并未显示出优势。这可能与肌肉疲劳度的性别差异[20]或样本量有关，具体原因还有待深入研究。本次研究中无患者出现严重不良事件，说明等速肌力训练对于ACL重建术后患者肌力恢复是一种较为安全的训练方式。本研究将2组中的男女患者分开进行统计分析，一方面是基于不同性别患者的峰力矩差异较大，另一方面等速肌力训练后的肌肉疲劳可能存在一定的性别差异。

本研究的结果提示，等速向心肌力训练和等速离心肌力训练均能有效增强ACL重建术后患者的膝关节屈伸肌群肌力，而且安全性较高，2种训练模式提升肌力的效果无明显差异；与等速向心肌力训练相比，等速离心肌力训练在改善男性患者膝关节屈伸肌群肌力比值方面具有一定优势，可能更有利于促进膝关节稳定性的恢复。本研究存在训练模式单一、样本量小、未与健侧数据对比、随访时间短等问题，以后还需针对这些问题进一步完善试验方案，不断探索和优化ACL重建术后的等速肌力训练方案。