杨焕莹，王想福，赵道洲，李晨旭，张万乾，陈伟国，桑廷瑞，张超，丁艳芳，张晶博

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常见病之一，最常发生的部位为L4～5和L5S1节段，临床主要表现为腰腿部疼痛、麻木和无力等[1]。绝大多数LDH患者通过非手术治疗即可取得满意的疗效，但是仍有10%～40%的LDH患者需进行手术治疗[2-3]。随着微创技术的发展，经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)逐渐成为治疗LDH的首选术式，手术成功率达93%～98%[4-5]。然而，PELD只能减轻神经根和硬脊膜囊的机械压迫，并不能即刻解除LDH患者的相关临床症状，术后仍会出现腰腿部酸痛、麻木、无力等异常感觉，需配合口服药物、理疗及功能锻炼等进行康复[6]。PELD术后残余症状临床恢复较为缓慢。中医药在治疗PELD术后残余症状方面具有独特的优势，而如何运用中医药促进PELD术后恢复，提高临床疗效，已成为临床研究的热点[7]。独活寄生汤具有止痹痛、益肝肾、补气血的功效，主治痹证日久、肝肾两虚、气血不足导致的腰膝疼痛、痿软、肢节屈伸不利或麻木不仁等。为了明确口服独活寄生汤治疗PELD术后残余症状的有效性，我们对相关研究进行了系统评价，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准①国内外公开发表的随机对照试验文献；②研究对象为单节段LDH行PELD术后患者；③试验组采用口服独活寄生汤治疗，也可联合口服抗生素、口服甲钴胺或常规康复治疗，对照组采用口服抗生素或甲钴胺、常规康复治疗；④结局指标包括腰腿部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、腰椎Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)腰痛疾患疗效评分和尼龙绳试验评分。

1.2 文献排除标准①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③非中、英文文献。

1.3 文献检索参照《2020年中草药扩展版系统综述和荟萃分析首选报告项目》[8]中文献检索的基本流程，由2名研究者分别独立应用计算机检索中国知网、维普网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science，搜集应用独活寄生汤及其加减方治疗LDH患者PELD术后残余症状相关文献，检索期限为建库至2021年7月1日。中文检索词包括经皮内窥镜腰椎间盘切除术、经皮内窥镜下椎板间椎间盘切除术、经皮椎间孔内镜下椎间盘切除术、椎间孔镜、经椎板间椎间盘切除术、经椎间孔、经椎板间、脊柱内镜、微创、腰椎间盘突出症、麻木、疼痛、无力、残余症状、神经症状、独活寄生汤，英文检索词包括percutaneous endoscopic lumbar discectomy、percutaneous transforaminal endoscopic discectomy、percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy、percutaneous endoscopic interlaminar discectomy、PELD、PTED、PEID、minimally invasive、lumbar disc herniation、lumbar disc protrusion、LDH、numbness、pain or weakness、residual symptoms、neurological、symptoms、Duhuo Jisheng decoction。采用自由词与主题词相结合的方式进行检索，并根据不同数据库的特征及时调整检索策略进行多次检索。2名研究者在文献检索过程中若遇到分歧，则通过协商解决或交由第3名研究者协助裁定。

1.4 文献筛选与数据提取将检索到的文献导入EndNoteX9软件并建立文献数据库，由2名研究者独立阅读纳入文献的标题、摘要进行初筛，再阅读全文进一步筛选，最后交叉核对、提取数据，主要包括题名、期刊、第1作者、发表时间、样本量、干预措施、结局指标等。在上述操作中若2名研究者意见不一致时双方讨论或交由第3名研究者决定。

1.5 文献质量评价采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入文献的质量及偏倚风险进行评估。评估内容包括随机序列生成、分配隐藏、实施者和参与者双盲法、结局评估中的盲法、结局数据完整性、选择性结果报道及其他偏倚。每个评估内容均有3个评价等级：低风险、高风险、未知风险。

1.6 数据统计采用RevMan5.3软件进行Meta分析。腰部VAS评分、腰椎ODI评分、JOA腰痛疾患疗效评分和尼龙绳试验评分均以MD为综合效应量。各研究之间异质性的差异无统计学意义(I2≤50%)，采用固定效应模型Meta分析；各研究之间异质性的差异有统计学意义(I2>50%)，采用随机效应模型Meta分析。Meta分析检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索结果共检索出49篇相关文献，通过逐层筛选，最终纳入8篇文献[9-16]，均为中文文献(图1)，共涉及700例患者，其中试验组351例、对照组349例。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果纳入研究的基本特征见表1。5篇文献[9,13-16]提及“随机序列”，7篇文献[9-11,13-16]提及“实施者与参与者的盲法”，8篇文献[9-16]均提及“结局评估中的盲法”和“结局数据的完整性”，7篇文献[9-14,16]提及“选择性结果报道”。纳入研究的偏倚风险评价结果见图2。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1腰腿部疼痛VAS评分 4项研究[10,13,15-16]报道了腰部VAS评分的比较，各项研究之间异质性的差异无统计学意义(I2=0%)。固定效应模型分析结果显示，试验组患者腰腿部疼痛VAS评分低于对照组[MD=-0.77，95%CI(-0.94，-0.59)，P=0.000]。见图3。

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3.2腰椎ODI评分 3项研究[9,12,14]报道了腰椎ODI评分的比较，各项研究之间异质性的差异无统计学意义(I2=0%)。固定效应模型分析结果显示，试验组患者腰椎ODI评分低于对照组[MD=-7.98，95%CI(-9.10，-6.86)，P=0.000]。见图4。

图4 腰椎Oswestry功能障碍指数评分Meta分析森林图

2.3.3JOA腰痛疾患疗效评分 2项研究[11,15]报道了JOA腰痛疾患疗效评分，各项研究之间异质性的差异无统计学意义(I2=0%)。固定效应模型分析结果显示，试验组患者JOA腰痛疾患疗效评分高于对照组[MD=3.51，95%CI(2.74，4.28)，P=0.000]。见图5。

图5 日本骨科协会腰痛疾患疗效评分Meta分析森林图

2.3.4尼龙绳试验评分 尼龙绳试验评价下肢麻木情况，分数越低，表示下肢麻木越严重。3项研究[9,12,14]报道了治疗后的尼龙绳试验评分，各项研究之间异质性的差异无统计学意义(I2=0%)。固定效应模型分析结果显示，试验组患者尼龙绳试验评分高于对照组[MD=1.96，95%CI(1.64，2.28)，P=0.000]。见图6。

图6 尼龙绳试验评分Meta分析森林图

3 讨 论

PELD以椎间孔和椎板间两种手术入路最常见，椎间孔入路更适合L4～5节段，其中椎板间入路更适合L5S1节段[17-21]。PELD较传统开放手术具有损伤小、住院时间短、恢复快、并发症少等优势，能有效减少机体组织损伤，具有较好的临床疗效。但在PELD术后部分患者会出现患侧下肢的疼痛、麻木及无力等残余症状[22-23]。现代医学表明[24-25]，PELD术后会出现腰腿疼痛及下肢麻木、无力等残余症状的主要原因为：①神经根长期受压受损，虽PELD术后机械压迫会解除，疼痛可快速缓解，但短时间内神经髓鞘损害无法修复；②神经根血供的再灌注损伤；③术中操作不当；④局部的炎症因子如白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8和肿瘤坏死因子等对神经造成刺激而引起疼痛。

PELD术后残余症状属中医学“不仁”“痹证”“腰痛”等范畴，病机多为本虚标实或虚实夹杂，证型以气滞血瘀、气血不足及肝肾两虚为主。《难经》载有“四伤于筋，五伤于骨”，说明筋伤与骨伤二者关系密切。《伤科补要》曰：“若骨缝叠出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬。”指出了骨错缝引起筋出槽，从而导致腰痛。孙鹏飞等[26]认为，椎体间的“骨错缝、筋出槽”是LDH的病因，也是影响其术后疗效的关键因素。虽PELD是一种微创技术，但手术过程中需要置入内窥镜，并切除部分关节突、韧带及脂肪，也会对机体造成一定程度的损伤，导致术后残留症状的发生。因此，骨与筋的损伤与PELD术后残余症状密切相关，是影响PELD术后残余症状的关键因素。

独活寄生汤出自孙思邈的《备急千金要方》，书中载有“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱……或腰痛、挛脚重痹，宜急服此方。”方中的独活除痹证、祛外邪为君药，防风、肉桂心、秦艽、细辛祛风寒、除湿邪为臣药，辅以桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、川芎、人参、当归、芍药、干地黄、甘草以补肝肾、行气血。诸药合用，共奏祛风湿、补肝肾、强筋骨的功效。白子兴等[27]通过构建蛋白质相互作用网络药靶蛋白模型，发现独活寄生汤核心靶点主要为丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶1、白细胞介素-6、c-jun原癌基因等，其中与治疗腰痛最相关的活性成分为南蛇藤苄酰胺、甘草醇；并认为该方具有抗炎和修复细胞的作用。现代研究[28-30]发现，独活寄生汤通过调节相关信号通路及蛋白的表达，从而起到促进纤维环细胞生长、抑制促炎性细胞因子产生和诱导软骨细胞增殖的作用，并发现独活寄生汤具有明显的抗炎镇痛及促进细胞生长的作用。

本研究结果显示，试验组的腰腿部疼痛VAS评分、腰椎ODI评分均低于对照组，JOA评分和尼龙绳试验评分均高于对照组，说明试验组在改善PELD术后残余症状和改善腰椎功能方面优于对照组。但本研究也存在一些问题：①纳入研究的文献均未报道并发症发生情况；②本研究纳入的文献数量较少、文献质量也不高。

现有的证据表明，口服独活寄生汤可以缓解PELD术后的腰腿部疼痛及下肢麻木、无力等症状，改善腰椎功能。但由于本研究存在的局限性，研究所得结论还有待开展更高质量的多中心、大样本的随机对照试验进一步验证。