赵万秋 毕叶 林晓碧 周琴 崔蕾 徐永清 江珉

青壮年人群股骨颈骨折常由高能量创伤引起，骨折移位明显、血运破坏严重，再加之手术处理不当、延误治疗或过早下地原因等，骨不连及股骨头坏死的发生率较高[1-2]。青壮年如发生骨不连，致残率高，将大大增加家庭及社会的负担。对于青壮年股骨颈骨不连的治疗关键是改善骨折部位的血供，促进骨折愈合，阻止股骨头塌陷，恢复股骨颈的正常解剖结构，所以显微外科技术结合内固定的手术治疗方案应运而生[3]。相较良好的手术方案和技术，临床护理工作同样重要，如何减轻患者围术期应激反应，降低手术对患者的创伤，提高护理效果已经成为临床护理的研究热点。基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的围术期护理具有并发症少、舒适度高、康复速度快等优点，在围术期给予一系列优化措施，以减少患者的应激反应和并发症[4]，有研究表明加速康复外科理念在围术期管理中可促进患者加速康复[5-6]。为进行实证，本研究对我院2016年1月—2021年6月收治的100例均行股方肌骨瓣联合内固定术的青壮年股骨颈骨不连患者进行研究，分别给予基于ERAS理念的围术期护理和骨科常规护理，观察比较两组护理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—2021年6月我院收治的100例青壮年股骨颈骨不连患者为研究对象，纳入条件：①年龄18～50岁；②股骨颈不愈合时间超过9个月。排除条件：①手术后感染性骨不连；②恶性肿瘤导致病理性骨不连；③合并终末期股骨头坏死，骨性关节炎需要人工髋关节置换的患者；④患者受伤前存在先天或后天其他原因患肢功能障碍；⑤其他代谢性疾病。按照组间基本资料匹配的原则分为观察组和对照组，各50例。其中对照组中男36例，女14例；平均年龄30.63±4.72岁。观察组中男34例，女16例；平均年龄30.57±4.08岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

所有患者完成入院常规检查后相关科室进行会诊，排除手术绝对禁忌证，签署知情同意书后进行股方肌骨瓣联合内固定术治疗，手术均由副高职称以上医师主刀完成，术后采用一致的出院标准。对照组在患者围术期实施骨科常规护理，术前予以常规健康教育、提前8 h禁水、12 h禁食，术后给予常规骨科专科护理，病情稳定后指导患者进行康复锻练后出院。观察组在对照组基础上给予基于ERAS理念的全流程、个体化、多学科的围术期护理，具体内容如下。

（1）术前护理： ①门诊通过小册子、宣传海报、医护宣教等多途径，告知患者为适应手术戒烟戒酒、纠正不良习惯；②入院后成立医护小组，由责任护士配合医生，采用口头、书面、手机小程序等方式告知患者及家属手术相关情况和围术期各项注意事项，详细告知各项检查的意义及要求，指导患者进行手术体位练习，讲解手术可能引起疼痛和评分评估方法，减轻患者心理压力，提高依从性；③联合营养科评估患者营养状况，鼓励进食高蛋白食物，白蛋白＜35 g/L进行营养支持，胃口欠佳者和瘦弱者可请营养科会诊后给予肠内营养；④与麻醉师、营养师商定禁食时间，术前6 h禁食蛋白质、4 h禁食碳水化合物，术前2 h饮用10%糖水200～400 ml减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和低血糖的发生率；⑤必要时术前预防镇痛和预防性给予抗生素。

（2）术中及术后护理： ①调整室温，给予保温毯，液体置于恒温箱中37℃保温，密切观察生命体征，避免患者因低温引起不良反应；②多渠道联合镇痛,患者于回病房时、术后8 h、术后16 h遵医嘱静脉注射100 mg氟比洛芬酯注射液，必要情况下口服塞来西布胶囊250 mg，以达到联合镇痛的效果；③注重切口引流管护理，24 h内拔除引流管；④尿管护理，患者术后回病房应夹闭尿管，于术后24 h遵医嘱拔除尿管；⑤患肢单髋“人”字支具固定，进行舒适护理，防止发生压力性损伤；⑥早期锻炼及活动，术后返回病房时由责任护士指导，利用体位垫使双腿保持外展中立位，进行股四头肌等长收缩和踝泵运动。术后第2天，由责任护士指导被动屈膝及屈髋锻炼，同时让患者尝试独立简单的生活护理，例如穿衣、洗脸、进食、漱口等。术后第3天，由责任护士指导患者进行床上平移、直身坐起以及四肢功能锻炼，坐起时间以1 h为限；⑦个性化出院指导，医护小组人员根据患者情况制订针对性的延续出院康复锻炼计划，循序渐进增加训练的强度、延长训练时间。坐立时要使上身直立，屈髋不得大于90°，绝对禁止弯腰捡物。术后1、3、6个月进行随访，了解患者康复情况，并指导后续康复锻炼，随诊1～2年以上,取出内固定螺钉。

1.3 观察指标

（1）疼痛情况：采用疼痛视觉模拟评分表（VAS）评分，共0～10分，0分为无痛，1～3分轻度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10分重度疼痛，分别测量术前及术后1、3、7 d的分值。

（2）髋关节功能：采用Harris髋关节功能评分表评分，内容包括疼痛、功能、畸形、关节活动度4个方面，满分100分，总分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，≤69分为差，分值越高髋关节功能越好。对患者术前及术后1、3、6个月患侧髋关节功能进行评分。

（3）舒适度：采用舒适状况量表（GCQ）评分，内容包括生理、心理、社会文化和环境4个方面30个题目，采用4级评分法，非常不同意1分、不同意2分，同意3分，非常同意4分，对患者术后48 h的舒适度进行评分，满分120分，分值越高舒适度越高。

（4）并发症发生情况：记录两组患者术后切口感染、深静脉血栓、股骨颈短缩、泌尿系感染等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

数据采用Epidata 3.0进行录入，采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或双因素重复测量方差分析；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后两组患者VAS评分比较

两组患者VAS评分组间比较差异具有统计学意义（P组间＜0.05）；两组患者VAS评分随干预时间延长、逐渐降低，时间间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表1。

表1 手术前后两组患者VAS评分比较（分）

2.2 手术前后两组患者Harris评分比较

两组患者Harris评分组间比较差异具有统计学意义（P组间＜0.05）；两组患者Harris评分随干预时间延长、逐渐升高，时间间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表2。

表2 手术前后两组患者Harris评分比较（分）

2.3 术后两组患者GCQ各维度评分比较

观察组患者GCQ各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 术后两组患者GCQ各维度评分比较（分）

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组患者切口感染、深静脉血栓、泌尿系感染、股骨颈短缩等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨论

青壮年股骨颈骨折后骨不连的发生率33%[3]，常带来非常多的家庭问题和社会问题。随着手术方法的不断改进，可以有效恢复髋关节生理结构以及功能，但往往因为复杂的骨折类型、不规范的围术期管理、不恰当的康复训练等，使患者术后仍存在感染、下肢静脉血栓、异位骨化等并发症[7]。ERAS理念是集外科、营养科、麻醉科、康复科以及护理等于一体，通过个体化的综合护理，以减少围术期患者的应激反应，减轻疼痛，提高康复指数[8-9]。

本研究结果显示，经过课题组设计的ERAS理念指导下的围术期护理后，相比对照组，观察组VAS评分更低，Harris评分更高、GCQ评分更高，总并发症发生率更低，由此可见，在股方肌骨瓣联合内固定术治疗的青壮年股骨颈骨不连患者中应用基于ERAS理念下的围术期护理，能够明显减轻疼痛程度，有效改善髋关节功能，提高患者舒适度，降低并发症发生率，有利于患者术后康复。

VAS为主观性评分，可以较为客观、直观体现患者对疼痛的真实感受[10]，本研究结果表明术后1、3、7 d的VAS评分逐渐降低，且观察组低于对照组，表明ERAS理念指导下的围术期护理措施有助于缓解患者焦虑程度、减轻患者个体的疼痛感受，经过在术前全面的健康宣教、个体心理疏导和有效药物镇痛[11]的联合作用，提高了患者的心理准备，明显降低了患者的主观疼痛程度，提高了患者的康复信念，提高了患者及其家属的依从性。

Harris评分为髋关节功能的全面评分[12]，基于ERAS理念下的围术期护理重视康复功能锻炼的时间和强度，遵循由被动到主动、由弱到强、由简到繁循序渐进的原则[13-14]，指导患者早期进行科学的功能锻炼，结合定期详细的随访，了解患者康复程度，为出院延续的康复训练打下坚实基础，可提高患者肌肉力量，缓解患者肌力减退、关节僵硬等问题，促进关节功能的恢复。

GCQ评分是综合展现患者在生理、心理、社会文化和环境4个方面舒适的需求被满足或未满足的程度[15]，术前进行详尽的宣教可缓解患者焦虑，以舒适为出发点的胃肠准备可降低长时间空腹造成的不良反应，术中给予保温措施、加温液体，预防低体温引起的不良反应，结合多渠道联合镇痛，都可提高患者舒适度[16]。

随着焦虑的减轻、疼痛的降低、舒适度的提高，个体化营养管理可改善患者身体状况，加强各类管道管理可降低感染风险；鼓励患者早期功能锻炼，可加快下肢血液循环，降低血栓发生率；科学的功能锻炼方案，可降低关节畸形的发生[17]。

综上所述，对青壮年股骨颈骨不连行股方肌骨瓣联合内固定术治疗的患者进行基于ERAS理念下的围术期护理，效果确切，能够减轻疼痛程度，有效改善髋关节功能，提高患者舒适度，有利于患者术后康复。本研究的不足之处：本研究病例数较大、周期较长，手术医生不是同一人；评分表由课题组研究成员完成，没有做到盲测法，对研究效果评价的客观性有一定瑕疵。课题组将会在后续研究中进行相关改进，以期更客观的对应用效果进行评价。