陈佼舜， 张浩翔， 殷 涛

华中科技大学同济医学院附属协和医院 胰腺外科， 武汉 430000

肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)又称肝小静脉闭塞综合征，是一种以腹胀、肝肿大、难治性腹水、黄疸为临床特征的疾病[1]。HSOS临床较为少见，多与误服含有吡咯双烷类生物碱(PA)如土三七等有关。HSOS合并胰周积液罕见，其临床和影像学表现与急性胰腺炎相近。现报告1例本院收治的HSOS合并胰周积液被误诊为胰腺炎的病例。

1 病例资料

患者男性，44岁，因“进食后腹痛、腹胀15 d”，于2020年10月26日入住本院胰腺外科。4 d前，患者因腹痛、腹胀于当地医院就诊。实验室检查血常规：PLT 33×109/L，WBC 7.57×109/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例9.1%。凝血五项：PT 18.8 s，凝血酶原活动度(PT%)44%，国际标准化比值(INR)1.72，纤维蛋白原 4.15 g/L, D-二聚体1.47 μg/mL。肝功能：ALT 517 U/L，AST 367 U/L，前白蛋白 29.2 mg/mL，总蛋白(TP)53 g/L，TBil 41.1 μmmol/L，DBil 23.4 μmmol/L，IBil 17.8 μmmol/L，胆碱酯酶 3437 U/L，GGT 111 U/L；淀粉酶46 U/L，脂肪酶30.4 U/L。CT检查发现胰头密度降低，边缘模糊，盆腹腔见水样密度影，提示急性胰腺炎伴盆腹腔积液可能。患者在当地医院接受抗感染、胃肠减压等对症治疗，病情未见明显好转，因难以缓解的腹痛和腹胀转入本院，急诊以“急性胰腺炎”收入本科。入院查体：体温37 ℃，脉搏110次/min，呼吸20次/min(规则)，血压104/86 mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全腹未见明显膨隆，触诊柔软，腹部有压痛，无反跳痛和肌紧张，胆囊未触及，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。无酗酒或肝炎等既往病史。在本院复查实验室检查，血常规：PLT 71×109/L，中性粒细胞比例78.8%，WBC 8.86×109/L，淋巴细胞比例3.4%。凝血五项：PT 22 s，INR 1.97。肝功能：ALT 610 U/L，AST 619 U/L，TP 50 g/L，TBil 86.6 μmmol/L，DBil 64.7 μmmol/L，GGT 97 U/L，淀粉酶20 U/L。肝炎血清学和肿瘤标志物，均未发现异常。本院上腹部平扫+增强CT示：胰头密度减低，强化欠均匀，胰周积液；胆囊内胆汁淤积、胆囊壁增厚水肿；肝脏形态饱满，肝实质密度不均匀降低，分布呈花斑状，门静脉期强化不均，肝静脉明显变细，门静脉及其周围呈条索状低密度影，肝脏内Glission鞘增宽，可见“轨道征”，考虑肝淤血可能，待排除肝窦阻塞可能；下腹部平扫显示盆腹腔广泛积液。B超示：肝脏切面形态饱满，门静脉主干内径10 mm，左肝、中肝静脉内径分别为4.1 mm、2.5 mm，右肝静脉显示不清；提示肝脏体积增大，门静脉血流反流，左肝、中肝静脉纤细，右肝静脉显示不清。仔细询问病史，患者于3周前外伤后，在家中自行煎服自种土三七5 d(50 g/d)，此后未服用其他药物。

本例患者虽然有腹痛、腹胀、腹水等急腹症临床表现，但无明显腹膜炎体征，血淀粉酶、脂肪酶正常，影像学所及胰腺形态及轮廓正常，胰周积液，结合病史，笔者认为本例患者不足以诊断急性胰腺炎。患者自服土三七病史，TBil≥34 μmol/L, 并伴有3周内出现的肝肿大伴右上腹痛，腹水，符合PA-HSOS诊断标准[2]，尽管HSOS诊断金标准为肝穿刺活检，但考虑到患者PLT降低、凝血功能障碍，未行肝穿刺活检，但肝脏彩超示肝静脉纤细，门静脉血流反流；增强CT示肝脏强化不均匀(图1a)，门静脉期可见轨道征(图1b)，结合胰腺CT影像(图1c)，最终诊断为HSOS合并胰周积液。

嘱患者停服土三七(图2)，并给予利尿、护肝、补充白蛋白等对症治疗后，患者腹痛、腹胀等症状明显改善，生化指标趋于正常。复查血常规：PLT 83×109/L，中性粒细胞比例88%，淋巴细胞比例10.1%。凝血五项：PT 20 s，INR 1.81。肝功能：ALT 50 U/L，AST 75 U/L，TP 40.7 g/L，TBil 52.4 μmmol/L，DBil 32.6 μmmol/L, GGT 203 U/L。患者自述感觉良好并主动要求出院。嘱患者于当地医院定期复查，追踪病情变化，并教育患者自行服用自制中草药的危害。患者随访至2021年6月，恢复良好，无特殊不适。

注：a，动脉期肝脏强化不均匀；b，门静脉期“轨道征”；c，胰腺CT影像。

图2 土三七的根和叶

2讨论

HSOS是一种闭塞性肝小静脉炎，病情进展快，病死率高。研究[3]报道，HSOS的主要病因为：(1)误服PA；(2)造血干细胞移植相关化疗药物的毒性；(3)免疫抑制剂的应用；(4)毒性药物药引起的其他肝脏疾病。国际上HSOS常作为继发性干细胞移植相关毒性被报道[4]，我国HSOS的常见病因为误服或错服药物或植物(特别是传统医学中使用的中草药)[3]。

土三七为菊科植物菊叶三七的根或全草，具有止血、散瘀、消肿止痛及清热解毒的功效，因此常用来治疗跌打损伤、创伤出血[5]。由于用药剂量、用药方式缺乏专业医生指导及人体对其敏感性的差异，土三七中毒在我国屡见不鲜。近年来，由土三七引起的HSOS时有报道[6]。

HSOS临床表现可分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期起病急骤，常伴腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹水等症状，黄疸少见，但常有肝功能异常。亚急性期主要表现为肝脏肿大和腹水。慢性期以门静脉高压为主要表现。HSOS患者的常见临床表现包括腹痛、Alb升高、腹水、黄疸和肝肿大[7]。影像学诊断包括超声、CT、MRI和静脉造影：超声主要观察肝脏大小、回声，肝内血管系统；CT和MRI主要观察肝脏平扫和增强后肝实质密度或信号变化，肝动脉、下腔静脉显示情况，有无侧支血管等血流动力学改变；肝静脉造影常用于与布-加综合征鉴别[8-11]。肝活组织病理检查可以明确诊断，表现为肝末端小静脉和小叶静脉纤维性闭塞。目前，HSOS尚无特效治疗手段，支持性治疗是迄今为止可用的治疗方法。常用的内科对症治疗包括保肝、利尿、抗凝、输注白蛋白、改善微循环、促进肝细胞再生等[3]。本病使用糖皮质激素可以起到抗炎、抗纤维化的作用，但存在加重感染的风险[12]。去纤苷具有抗血栓、抗凝、保护内皮细胞等功能，能够预防和治疗骨髓造血干细胞移植相关HSOS[13]，但其治疗土三七引起的HSOS的效果仍有待研究。因此，正确的诊断、立即停止服用引发肝损伤的药物、即时的对症支持治疗，是降低HSOS发病率和病死率的关键。

临床中，只要能及时询问土三七服用史，结合肝功能损伤诊断并不困难。此例患者误诊为胰腺炎有以下几个方面的原因：(1)本例患者以腹痛、腹胀、腹水为主要临床表现，腹部CT提示胰腺周围积液，胰头强化不均匀，与急性胰腺炎急腹症临床表现相似；(2)急性胰腺炎可能并发的胰源性肝损伤，表现为AST、ALT、TBil和DBil升高，肝脏强化不均匀，也与本例患者类似。加之询问病史不细致以及固有的临床思维，造成了误诊。因此，在临床工作的过程中，临床医生应注重病史的重要性，认真、细致、全面地采集病史，避免遗漏重要信息。此外，临床医生要建立良好的临床思维，优先考虑常见病、多发病的同时，避免遗漏罕见病的可能性。

总之，HSOS合并胰周积液时，与急性胰腺炎临床表现相似。用药史是临床医生进行鉴别诊断的关键。临床医生应加强对本病的认识，培养良好的临床思维能力，避免因漏诊、误诊延误患者病情。

伦理学声明：本例报道已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均不存在利益冲突。

作者贡献声明：陈佼舜对研究的思路和文章的撰写有关键贡献；张浩翔参与了研究数据的获取分析过程；殷涛对原稿进行了关键性的修订，并最终定稿。