刘 超，孙玉琦，赵亚娟，卢吉灿

（广州市第十二人民医院麻醉科，广东广州 510620）

局部麻醉具有一定的安全和便捷性[1]，可应用于浅表肿瘤切除手术。而局部麻醉手术中患者处于清醒状态，对组织被机械切割、撕裂损伤导致的痛觉或牵拉反应等会产生紧张焦虑情绪，可以用右美托咪定予以镇痛、镇静[2]，这也满足舒适医疗的需求。右美托咪定可应用于神经阻滞手术中辅助镇痛、镇静，并对血流动力学参数干扰较小[3],有利于维持患者血流动力学的稳定[4]。右美托咪定持续泵注用于烧伤重症患者非插管全麻换药过程中，能够产生较好的镇痛作用，同时减少镇痛药物剂量，提高镇静效果，但在一定程度上会增加心动过缓发生率且对循环有一定的抑制作用[5]；但注射过量的右美托咪定能够产生较为明显的心动过缓[6]。故本研究为了区分右美托咪定使用剂量差异对患者自主呼吸、循环参数的影响结果，针对背部脂肪瘤局部麻醉下切除术患者，实施复合舒芬太尼和丙泊酚非插管全凭静脉麻醉，通过调整右美托咪定用量，观察其对保留患者自主呼吸、循环参数的影响，探讨最佳右美托咪定配伍剂量，为临床麻醉工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月至8月在广州市第十二人民医院将行静脉全身麻醉下局部脂肪瘤切除手术患者80例进行研究。按照随机数字表法分为S组、DS1组、DS2组 和DS3组，各20例。S组患者年龄19～51岁，平均年龄（33.6±7.2）岁； 体质量指数（BMI）18.3～32.5 kg/cm2，平均BMI（24.6±5.1）kg/cm2。DS1组患者年龄22～50岁，平均年龄（28.3±5.4）岁；BMI 17.7～28.8 kg/cm2， 平 均BMI（24.61±3.5）kg/cm2；DS2组 患 者 年龄18～48岁，平均年龄（31.1±7.2）岁；BMI 19.4～32.5 kg/cm2，平均BMI（23.5±3.6）kg/cm2；DS3组患者年龄22～48岁，平均年龄（32.9±7.5）岁；BMI 17.0～31.8 kg/cm2，平均BMI（25.4±4.9）kg/cm2。 本研究经广州市第十二人民医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意参与本研究。纳入标准：①耐受本研究药物；②美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[7]；③预计手术时间1～4 h。排除标准：①有 精神性疾病史者；②长期使用麻醉性镇痛药物；③有急性、慢性呼吸系统疾病史者；④重要脏器功能障碍者。

1.2 治疗方法①麻醉准备。所有患者术前禁食、禁饮8 h，进入手术室后，患者取俯卧位，接鼻导管吸氧（浓度：40%）。应用监护仪（美国GE公司，型号：Solar 8000M）监测无创血压（NIBP）、呼吸频率、心电图（ECG）、心率、血氧饱和度（SPO2）；应用脑电双频谱指数测量仪（美国柯惠公司，型号：BIS Complete Monitoring System）监测脑电双频谱指数（BIS）。检查麻醉机（Dräger Atlan，型号：A350 XL）接气源，使麻醉机处于备用状态，用于保证手术过程中辅助通气。麻醉诱导过程中由于体位和药物等因素可能影响呼吸，故术中为保证患者安全，所有患者均要求当SPO2≤90%时，需要呼吸机辅助呼吸。②麻醉药物。术前用药为静脉注射盐酸戊乙奎醚（锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20051948，规格：1 mL∶1 mg）0.3 mg。麻醉诱导药物：右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20130093，规格：2 mL∶0.2 mg）、丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123137，规格：20 mL∶200 mg）及舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580，规格：1 mL∶50 μg）。采用的0.9%生理盐水（东莞市普济药业有限公司，国药准字H20065568，规格：100 mL∶0.9 g）作为药品稀释介质。③麻醉诱导及分组。每组患者分别按以下方案实施静脉麻醉诱导，DS1组：右美托咪定0.2 μg/kg；DS2组：右美托咪定0.5 μg/kg；DS3组：右美托咪定0.8 μg/kg； 均以0.9%生理盐水稀释至20 mL，10 min泵注作为负荷量；同时每组均以舒芬太尼0.04 μg/kg+0.9%生理盐水稀释至20 mL，泵注10 min；S组：舒芬太尼0.04 μg/kg+0.9%生理盐水稀释至20 mL，10 min泵注。四组患者完成右美托咪定负荷量输注后匀速泵注1%丙泊酚6 mg/（kg·h）。④手术开始及处理方案。全部患者入睡并呼之无反应完成麻醉诱导，并应用0.25%利多卡因进行浅表脂肪瘤周围局部浸润麻醉操作；如患者存在体动反应，则分次追加丙泊酚10 mg/次，每次追加丙泊酚时间间隔为1 min，至患者体动反应消失后正式实施浅表脂肪瘤切除手术。

1.3 观察指标①四组患者最低血氧饱和度（SPO2min）、麻醉诱导至手术开始时间、追加丙泊酚用量比较。②四组患者麻醉诱导前（R1）、诱导后10 min（R2）、手术开始后10 min（R3）呼吸频率比较。③四组患者麻醉诱导前、手术开始时收缩压比较。④四组患者麻醉诱导前、手术开始时心率比较。

1.4 统计学分析所有数据均用Excel 2013收集登记，应用SPSS 18.0 统计学软件分析，正态分布的全部计量资料以（±s ）表示，组间比较采用F检验，多个时间点的多组间比较使用重复测量方差分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者最低血氧饱和度（SPO2 min）、麻醉诱导至手术开始时间、追加丙泊酚用量比较S组、DS3组、DS2组、DS1组患者的SPO2min水平按组别顺序依次升高，DS3组、DS2组、DS1组、S组患者的麻醉诱导至手术开始时间按组别顺序依次延长，DS3组、DS2组、DS1组、S组患者的追加丙泊酚用量按组别顺序依次升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 四组患者最低血氧饱和度（SPO2 min）、麻醉诱导至手术开始时间、追加丙泊酚用量比较（±s ）

表1 四组患者最低血氧饱和度（SPO2 min）、麻醉诱导至手术开始时间、追加丙泊酚用量比较（±s ）

注：与S组比较，*P＜0.05；与DS1组比较，#P＜0.05。与DS2组比较，△P＜0.05。SPO2 min：最低血氧饱和度。

组别 例数 SPO2 min（%） 麻醉诱导至手术开始时间（min） 追加丙泊酚用量（mg）DS1组 20 95.3±4.5* 17.9±3.0* 15.7±13.8*DS2组 20 93.2±4.4*# 13.7±3.2*# 11.4±9.7*#DS3组 20 90.3±5.1*#△ 11.5±3.4*#△ 3.7±4.4*#△S组 20 89.9±4.1 19.3±3.2 28.3±21.8 F值 6.29 25.16 6.87 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 四组患者麻醉诱导前（R1）、诱导后10 min（R2）、手术开始后10 min（R3）呼吸频率比较R1、R2、R3时，DS1组、DS2组患者的呼吸频率随着时间的变化先降低后升高，DS3组、S组患者的呼吸频率呈现逐渐降低趋势。在R2时，DS1、DS2组呼吸频率高于DS3组；在R3时，DS1、DS2组患者呼吸频率大于DS3组（F时间=102.44、F组间=181.02、F交互作用=633.33，P时间＜0.05、P组间＜0.05、P交互作用＜0.05），见表2。

表2 四组患者麻醉诱导前（R1）、诱导后10 min（R2）、手术开始后10 min（R3）呼吸频率比较（次/min，±s ）

表2 四组患者麻醉诱导前（R1）、诱导后10 min（R2）、手术开始后10 min（R3）呼吸频率比较（次/min，±s ）

注：与S组比较，*P＜0.05。与DS1组比较，#P＜0.05。与DS2组比较，△P＜0.05。

组别 例数 R1 R2 R3 DS1组 20 19.9±3.7* 7.0±1.5* 8.9±2.7*DS2组 20 20.9±4.1*# 5.7±2.5*# 7.6±2.5*#DS3组 20 19.3±3.9*#△ 3.9±2.5*#△ 3.7±2.4*#△S组 20 20.3±4.2 6.5±2.4 3.6±2.0

2.3 四组患者麻醉诱导前、手术开始时收缩压比较麻醉诱导前四组患者的收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术开始时，四组患者的收缩压均明显降低，且DS3组、S组、DS2组、DS1组患者按顺序升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 麻醉诱导前、手术开始时收缩压比较（mmHg，±s ）

表3 麻醉诱导前、手术开始时收缩压比较（mmHg，±s ）

组别 例数 麻醉诱导前 手术开始时DS1组 20 118.7±15.5 105.3±13.4 DS2组 20 124.8±18.0 104.1±10.7 DS3组 20 113.9±18.1 96.7±15.7 S组 20 114.2±14.6 103.1±10.4 F值 1.74 1.83 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.4 四组患者麻醉诱导前、手术开始时心率比较麻醉诱导前四组患者的心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术开始时，四组患者的心率均明显降低，且DS3组、DS2组、DS1组、S组患者按顺序升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 四组患者麻醉诱导前、手术开始时心率比较 （次/min，±s ）

表4 四组患者麻醉诱导前、手术开始时心率比较 （次/min，±s ）

组别 例数 麻醉诱导前 手术开始时DS1组 20 86.7±18.1 76.6±14.9 DS2组 20 87.6±19.1 71.0±13.5 DS3组 20 92.5±22.3 60.1±12.7 S组 20 79.8±19.2 79.2±12.5 F值 1.39 7.55 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

临床工作中部分手术为了避免气管插管、肌肉松弛剂、椎管内麻醉穿刺损伤等，可选择非插管全凭静脉麻醉。首先，该方法能保留患者自主呼吸，无肌松药使用和残余作用导致的通气减少、缺氧，无术后拔管困难或延迟的情况[8]。其次，能够避免喉罩、气管插管等操作引起的相关并发症；减轻围手术期的创伤与应激反应，有利于快速康复[9]。再有，可以防止机械通气致胸腔负压消失，生理无效腔和肺内分流增加所致的肺损害等[10]。气道管理专家共识指出气管内插管操作属于术中危险因素。由于插管的机械刺激，要求更佳的麻醉深度，并可能导致术后苏醒时间延迟。静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择[11]；舒芬太尼能避免瑞芬太尼抑制循环功能的副作用所致的剂量依赖性、术后痛敏反应及降低心率、血压和心输出量[12]。所以在本研究中针对背部浅表脂肪瘤切除术，选择舒芬太尼与丙泊酚作为基本静脉麻药实施非插管全凭静脉麻醉，分析应用不同剂量右美托咪定，观察其对该类手术自主呼吸情况的影响。

背部脂肪瘤切除术需要患者保持俯卧位，并要保持良好的自主呼吸。俯卧位导致胸廓活动度变小及膈肌活动受限，呼吸运动和血液循环受阻[13]。全凭静脉麻醉应用舒芬太尼能引起阿片类药物相关的呼吸抑制[14]，所以麻醉医师要根据外科手术不同而选择麻醉药物和麻醉方式[15]，以确保患者安全和麻醉有效。本研究选用舒芬太尼及丙泊酚都可以引起患者的呼吸抑制。选择性α2肾上腺素能受体激动药右美托咪定是目前良好镇痛和镇静兼备的药物[16-17]，可以减少全身麻醉药的用量，这和右美托咪定与其他镇静镇痛药物联合使用时具有良好的协同效应有关；在镇静催眠过程中无明显呼吸抑制作用[17]，理论上能够减少舒芬太尼和丙泊酚的用量和呼吸抑制的发生率。本次临床数据分析可见：S组、DS3组、DS2组、DS1组患者的SPO2min水平按组别顺序依次升高，说明单纯应用舒芬太尼作为镇痛剂，手术开始时需要补充注射丙泊酚，呼吸抑制情况发生率高，不利于维持血氧饱和度水平；而大剂量右美托咪定组患者呼吸较为平稳，需要单次追加丙泊酚次数少，产生呼吸干扰情况少，且麻醉深度更加平稳，患者能够较好维持血氧饱和度水平。DS3组、DS2组、DS1组、S组患者的麻醉诱导至手术开始时间按组别顺序依次延长，DS3组、DS2组、DS1组、S组患者的追加丙泊酚用量按组别顺序依次升高，表明相较于DS1、DS2、S组，大剂量右美托咪定组具有较好的镇痛、镇静效能，能够提升麻醉效率，较快达到麻醉深度，减少丙泊酚诱导负荷剂量，满足手术麻醉深 度需求。

麻醉实施过程通过对患者的血压和心率的变化分析发现，患者术中血压和心率有下降趋势，并维持稳定的血流动力学；俯卧位时，呼吸频率受体位因素影响，同时局部区域的跨肺压发生改变，肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布也因而改变，使患者肺内气流分布更均匀，从而改善氧合。非插管全凭静脉麻醉时，通过呼吸机面罩加压辅助通气，能保证良好的氧合状况。当术毕停止麻醉药物后，所有患者能在短时间内恢复意识，复苏过程中呼吸频率稳定、氧合良好，安全度过手术期。本次研究中，患者麻醉诱导前、诱导后10 min、手术开始后10 min，DS1组、DS2组患者的呼吸频率随着时间的变化先降低后升高并且该时点呼吸频率高于DS3组，表明虽然小剂量右美托咪定组患者呼吸频率恢复较迅速，但其麻醉深度不够，数据表明手术开始必须通过追加丙泊酚抑制患者体动反应，对患者循环参数和呼吸参数的稳定性保持效果差。而应用较大剂量右美托咪定组患者呼吸频率降低，但追加丙泊酚剂量最少，自主呼吸能够较好保留并保持稳定，有利于麻醉深度维持。S组患者对呼吸抑制主要源于在手术开始时追加丙泊酚而强化了阿片类药物呼吸抑制作用。手术开始时，四组患者的收缩压均明显降低，且DS3组、S组、DS2组、DS1组患者按顺序升高；手术开始时，四组患者的心率均明显降低，且DS3组、DS2组、DS1组、S组患者按顺序升高。上述结果表明应用较大剂量右美托咪定和单纯应用舒芬太尼，患者收缩压明显降低，增强血管扩张作用。

综上所述，给予接受俯卧位浅表脂肪瘤切除术的的患者，较高剂量的右美托咪定能够保留自主呼吸，维持良好的氧合水平，较快达到麻醉深度并减少丙泊酚追加用量，使患者更加安全有效地实施手术。