刘晗 王小虎

深静脉栓塞属于骨折术后常见的并发症，一般是指血液在静脉内异常凝集最终导致管腔阻塞导致静脉回流障碍。流行病学调查发现，深静脉血栓形成后合并肺栓塞(PE)发病率显著增多，深静脉血栓形成是导致PE主要血栓来源，两者常共存[1]。有研究发现，引发深静脉栓塞的主要因素包括血液高凝状态、血液流动缓慢以及血管内皮损伤，静脉血液流动瘀滞或血液流动缓慢，血管内原先形成小的血凝块逐渐融合形成较大的血凝块。目前，对深静脉血栓合并PE的影响因素临床报道说法不一[2]。本研究分析骨折术后深静脉血栓合并PE的影响因素。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2021年7月在我院就诊的骨折术后深静脉血栓病人130例，其中男性76例，女性54例；年龄≥60岁58例，<60岁72例；体质指数(BMI)<24 kg/m284例，≥24 kg/m246例。纳入标准：(1)诊断符合《下肢深静脉血栓形成诊疗指南》的标准；(2)我院行CT静脉造影(CTV)、计算机断层扫描肺动脉造影(CTPA)等检查；(3)病人知情同意，能配合调查。排除标准：术前已有深静脉血栓；有动脉硬化性闭塞症或雷诺综合征等动脉病变；有肺部其他疾病。根据是否并发PE分为两组，PE组25例，无PE组105例。两组病人一般资料比较见表1。

表1 并发PE和无PE病人一般资料比较(例，%)

表2 并发PE和无PE病人凝血指标比较

二、方法

1.检查方法：抽取病人入院24小时内未经抗凝干预静脉血5 ml，2 000 r/min离心30分钟，检测凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、凝血酶时间((thrombin time,TT)、纤维蛋白原(Fibrinogen,Fbg)、部分活化凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time,APTT)。采用酶联免疫吸附试验测定病人D-二聚浓度。

2.分析方法：统一制作调查问卷，制定调查表。病人入院后通过询问病人病史及体格检查采集资料。一般资料包括年龄、性别、体重、吸烟饮酒情况、基础疾病、手术情况等情况。

三、统计学处理

结果

1.并发PE和无PE病人凝血指标比较见表2。并发PE病人D-二聚体高于无PE病人，差异有统计学意义(P<0.05)；并发PE和无PE病人INR、PT、APTT、TT、Fg及PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.并发PE多因素分析：将上述有统计学意义指标作为自变量，是否并发PE作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示：年龄、吸烟、恶性肿瘤是深静脉血栓并发PE的影响因素(OR=2.199、2.469和2.779，P<0.05)，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3.方程预测PE的价值分析：将上述Logistic回归方程[Logit(Y)=-4.331+0.788X1+0.904X2+1.022X3+0.283X4+0.215X5，其中X1、X2、X3、X4和X5分别为年龄、吸烟、恶性肿瘤、糖尿病和D-二聚体]预测PE的ROC曲线下面积为0.811(P<0.05)，其灵敏性和特异性分别为83.00%和80.00%，见图1。

图1 ROC曲线图

讨论

骨折手术术后深静脉血栓形成导致PE发生会危及生命安全[3]。PE血栓的来源主要是深静脉血栓，PE发生是人体静脉系统或者右心室栓子经血液循环到达肺动脉内，栓子阻塞肺动脉或其分支导致肺的灌注缺陷所致的一系列临床症状的疾病[4]。

本研究中130例骨折术后深静脉血栓病人PE发生率为19.23%。深静脉血栓病人发生PE 60岁以上人群为主，吸烟和合并糖尿病、恶性肿瘤病人深静脉血栓发生PE比例较高。老龄人血液黏稠度高，病人多数合并有慢性心脑血管疾病，而且术后卧床或者制动导致微循环血流速度更缓慢，因此容易发生血管壁损伤[5]。有研究发现 ，60岁以上的人口中静脉血栓栓塞疾病发生更加明显，而且通过尸检资料证实老年PE的发病率高达12.8%，但相当的病人生前被漏诊，而且随年龄增加，PE病死率更高[6]。

吸烟同样被认为是静脉血栓形成的危险因素。与非吸烟者相比，吸烟导致静脉血栓形成的风险适度增加，有学者认为吸烟增加癌症、呼吸系统疾病、心血管疾病风险，而且周围血管疾病发病率显著高于不吸烟病人[7]。恶性肿瘤病人体内组织因子在凝血级联的启动中起重要的作用，组织因子在肿瘤组织中过度表达，增加了肿瘤病人血液的高凝性。一旦发生难以解释的低氧血症、低血压、心衰加重等临床症状，应警惕PE的发生[8]。

糖尿病病人出现周围神经系统改变，血液存在潜在高凝状态，纤维蛋白原含量明显高于正常人群，诱导红细胞及血小板凝集并抑制纤溶系统引发血栓[9]。糖尿病病人内环境异常，大量果糖发生堆积，一氧化氮的破坏增加及生成减少，高血糖会使凝血酶产生糖基化物质损伤血管内皮，而且胰岛素抵抗造成血浆纤维蛋白溶酶原的水平和活性增高，减少活性蛋白C含量[10]。

本研究通过Logistic回归分析发现，年龄、吸烟、恶性肿瘤是深静脉血栓并发PE的影响因素。对凝血指标分析发现，深静脉血栓病人发生PE体内D-二聚体水平明显升高，而其他凝血功能指标则未见显著改变。D-二聚体是在人体血液循环中发现的最小的纤维蛋白溶解特异性降解产物，人体内产生血栓后在纤溶系统的作用下溶解，体内浓度升高。有研究发现，PE病人D-二聚体水平同血块负荷的严重程度有关，高水平D-二聚体提示肺动脉近端位置的血栓[11]。

本研究纳入病例少，且属于单中心研究，因此可能在统计数据的过程中难免出现误差及偏倚。本研究未能纳入彩色多普勒超声检查相关情况，也未纳入骨水泥、止血带及种族等影响PE发生的危险因素，今后还需要扩充样本量、开展前瞻性研究分析论证。