邱谢武 王文卿 刘清 曹道成

急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，传统的三孔法腹腔镜阑尾切除术已经在基层医院广泛开展，逐渐成为了金标准手术。随着人们对美容的追求，单孔阑尾切除术应运而生。单孔阑尾切除则因手术器械及鞘卡装置相对昂贵，在临床普及有一定难度。我们对现有手术室器械进行改良，使用腹壁穿刺缝合针并联合自制的单孔腹腔镜器械进行阑尾切除，在达到和单孔阑尾切除同样美观的效果的同时，更加经济。本研究回顾分析阑尾炎手术病人分别行腹壁穿刺缝合针辅助自制单孔器械行阑尾切除及传统三孔法腹腔镜阑尾切除两种术式的临床疗效。

对象与方法

一、对象

2018年7月～2021年7月我科行腹腔镜阑尾切除术的病人80例，根据手术方式不同分为两组，其中穿刺针组36例，采用腹壁穿刺缝合针辅助自制单孔器械，传统组44例，采用传统三孔法阑尾切除术。纳入标准：(1)术前实验室检查白细胞及C反应蛋白均增高，B超或者CT检查均符合阑尾炎诊断；(2)均具有腹腔镜手术切除阑尾的手术指征；(3)既往无下腹部手术史。排除标准：存在腹腔镜手术禁忌证；妊娠期阑尾炎；病程3天以上，腹腔内感染较重需放置引流或术中探查发现阑尾周围脓肿；临床资料不全。两组病人性别比例、年龄、发病时间、白细胞计数、C反应蛋白等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.特殊器材：腹壁穿刺缝合针(图1)：规格1.6 mm，生产厂家：浙江杭州康基医疗器械有限公司 。切口保护器(图2)：规格5 cm，生产厂家：江苏常州安康医疗器械有限公司。

2.手术步骤：(1)传统组：常规术前准备，麻醉成功后取仰卧位，常规消毒术野，铺巾。脐内切口10 mm，开放入脐，置入10 mm鞘卡建立人工气腹，设定腹内压15 mmHg，置入腹腔镜器械，另外两个5 mm孔分别位于右侧平脐腹直肌外侧缘及脐与耻骨结节中点位置，分别置入5 mm Trocar及相关器械。改体位为头低脚高位及左侧卧位各约30度。探查腹腔后沿结肠带寻找出阑尾，提起阑尾，凝断阑尾系膜并游离至根部，圈套器结扎阑尾根部，距根部0.5 cm处剪断阑尾并电凝残端，装入标本袋中从脐孔鞘卡取出，检查术野无活动性出血，退出相关器械拔除鞘卡，关闭切口完成手术。(2)穿刺针组：常规术前准备，麻醉成功后取仰卧位，常规消毒术野，铺巾。脐内切口20 mm，开放入脐，置入自制单孔设备，建立人工气腹，设定腹内压15 mmHg，置入腹腔镜及无损伤钳。改体位为头低脚高位及左侧卧位各约30度。探查腹腔后沿结肠带寻找出阑尾，在阑尾体表投影点使用腹壁穿刺缝合针直接穿刺进腹，利用沟槽钩住阑尾系膜，提起阑尾，凝断阑尾系膜并游离至根部，圈套器结扎阑尾根部，距根部0.5 cm处剪断阑尾并电凝残端，装入标本袋中取出，检查术野无活动性出血，退出相关器械，拔除Trocar，关闭切口完成手术(图3-6)。

图1 腹壁穿刺缝合针

图2 切口保护器

3.观察指标：比较两组手术时间(切皮到术毕缝合结束)，出血量(腹腔内及切口出血、渗血的失血量)，排气时间(术毕到正常排气时间)，住院时间(总围术期时间)，切口感染情况(手术后切口乙级、丙级愈合)。疼痛评分采用视觉模拟量表评分系统(VAS)。

图3 术前照片图4 术后照片图5 术中示意图图6 术中示意图

三、统计学处理

应用SPSS 22.0软件进行统计学处理，计量资料因为均不符合正态分布，以M(P25,P75)表示，比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组围手术期指标对比：穿刺针组的手术时间比传统组略有延长，中位手术时间均为35分钟，差异无统计学意义(P>0.05)；穿刺针组的出血量为12.5 ml，传统组为15 ml，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；穿刺针组排气时间与传统组中位时间均为1天，置信区间相同，差异均无统计学意义(P>0.05)；穿刺针组住院时间少于传统组，中位时间均为5天，差异无统计学意义(P>0.05)；穿刺针组切口感染优于传统组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人观察指标比较

2.两组疼痛评分比较：术前疼痛情况穿刺针组与传统组均为6分，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1天疼痛情况穿刺针组优于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3天两组疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组病人围术期疼痛评分比较

讨论

与传统的开放手术比较，腹腔镜手术可以观察到整个腹腔内的情况，起到探查与治疗的双重作用。手术操作简单，入门门槛低，腹腔镜阑尾切除术已经被公认为治疗急性阑尾炎的金标准。有研究表明，腹腔镜阑尾切除术损伤小，术后疼痛低，恢复快，切口感染率低[1-2]。单孔腹腔镜手术是微创手术的下一阶段，而单孔阑尾切除仍然作为基础手术被率先研究并广泛报道[3-4]。与传统的腹腔镜阑尾切除术相比，其仅为肚脐内一孔，美容效果更好，恢复更快，术后疼痛更轻[5-6]。

高额的费用是制约单孔腹腔镜广泛应用的重要因素，传统的单孔腹腔镜需要专门的单孔腹腔镜鞘卡设备及专用的器械材料，直接影响到了单孔腹腔镜在基层医院的实施。使用单孔腹腔镜器械进行三角解剖困难，由于使用的器械都是笔直平行进入脐部鞘卡，在操作过程中器械之间难免发生碰撞，会直接影响到手术操作的稳定性，很难维持目标器官的牵拉及收缩操作[7]。为了解决上述问题，有研究人员对单孔设备进行改良[8-9]。我们根据手术室现有设备，对手术器械进行改良和再利用，不但解决了使用费用昂贵的问题，同时更贴近我们平常的操作，进一步降低了手术难度。

有研究表明，单孔腹腔镜的手术时间较传统的三孔法手术时间更长[10]，也有报道认为，单孔腹腔镜的手术时间更短一些[11-12]。单孔手术路径建立及相关操作在一定程度上确实比普通三孔入路时间稍微延长一些，阑尾切除作为外科的基础手术，渡过学习曲线，术前将需要制备的器材准备齐全，可以达到与传统三孔法同样流畅的手术程度。本研究结果显示，穿刺针组的手术时间比传统组略有延长，但中位手术时间均为35分钟，差异无统计学意义。

本研究结果发现，病人主诉的腹痛情况有很大程度上来源于切口，而采用穿刺针联合单孔设备切除阑尾的病人在术后第3天时疼痛较传统三孔手术病人减轻。可能是因为：传统的手术切口是使用5 mm鞘卡直接穿透病人的肌肉、腱膜，术后疼痛感更强，因此在这方面，穿刺针组有明显优势。切口感染方面传统组有2例病人在术后第5天发生脐部感染，经过2周的门诊换药，病人均已康复，考虑原因可能是术前脐部准备不充分，本身与手术方式并无直接关系，且与穿刺针组之间的差异也无统计学意义。

有学者认为，对阑尾周围脓肿的病人，急诊行阑尾切除术可能会因为脓肿特性导致术中解剖不清，过度分离操作而导致炎症反应扩大和加重对邻近器官的损伤。因此，保守治疗后转择期手术一直都是治疗阑尾脓肿的首选方案之一[13]。由于腹腔镜特有的微创优势，腹腔镜治疗阑尾脓肿被广泛报道。Sung等[14]通过对25例阑尾脓肿病人行单孔腹腔镜治疗研究，手术时间为30～155分钟，中位时间为70分钟，手术时间的长短取决于阑尾和周围邻近器官的粘连程度及阑尾周围的积液积脓情况，证实了此类疾病使用单孔技术的安全性和可靠性。本研究为回顾性分析，并不需要太过于复杂的病例参考，因此我们对阑尾脓肿病人的筛选上做了适当的优化。但局限于样本量问题，且各方面数据偏倚较大，不利于本次的对比研究，因此予以剔除。对于一些盆腹腔感染较重的阑尾手术，因为后期要放引流管，我们在创建完单孔后根据体内的实际情况把麦氏点1.6 mm的穿刺针改为5 mm鞘卡进行辅助切除，并由5 mm鞘卡内放置引流管，保障了手术的安全性，也兼顾了达到单孔加一的目的，因为和所研究的主体操作手法稍有区别，为保证可对比性，故予以排除。

综上所述，在保证手术安全的基础上，切口如何选择，如何在美容和经济上找寻平衡点是每个外科医生必须考虑的重要因素。我们采用腹壁穿刺缝合针辅助自制单孔装置行阑尾切除证实安全有效，术后疼痛明显改善，住院时间短，术后瘢痕小，更加美观。