尤海珍

（内蒙古特种设备检验研究院已头分院 已头 014010）

在物流系统中，叉车是重要的搬运设备，随着我国物流业的发展，叉车保有量越来越多，与此同时，叉车安全性能却有所下降，使用过程中安全事故频出。使用单位负责人和安全管理人员忽视车辆的管理，操作人员违章操作现象比较严重，甚至忽视车辆的检查和保养，让车辆“带病运行”，往往是造成叉车事故的最主要因素。近年来，由于叉车引发的事故屡见不鲜，因此对叉车事故进行调查处理和分析，预防事故发生是非常必要的。

本文以一起叉车液压管路漏油导致叉车货叉下降致人死亡事故案例火例，通过详细的事故现场勘察和技术分析，发现事故发生的直接原因和间接原因，探讨预防事故发生的建议，进一步总结相应的安全管理方法和对策[1]。

1 事故概况

某公司主要使用希望铝业的铝水加入合金进行精炼，经营范围火铝及铝合金（坯、锭、板、带）的生产、销售和进出口贸易。2018年3月23日早8时，夜班司机刘某与白班司机张某交接班时，刘某告诉张某说：油压管漏油。张某交接班后开始作业，先将两铁筐的合金挑到铝精炼炉前，然后用叉车分别将两铁筐合金放入炉膛后。随后张某将车开到一旁，首先将附加货叉（长约5.15 m）支在地面上，车辆未熄火，张某就到车间找扳手，9时10分左右张某手拿扳手钻到货叉下方，开始紧固液压管件与缸体连接的活节，不料活节管件接头突然崩出，车辆迅速泄压，约150 kg重的货叉滑落将在叉车货叉下方作业的张某背部压住。在离叉车不远处从事其他工作的员工王某，看见货叉下压住了人，立即喊来车间其他人员，将货叉抬起，抬出张某。同时赶到现场的车间负责人给公司领导及120拨打电话，数分钟后赶到现场的急救中心的医护人员对张某进行了检查，发现张某已无生命体征。公司领导也紧急赶到现场，按程序呈报公安局治安大队、市安全生产监督管理局、市质量技术监督管理局及相关部门[2]。

2 事故现场勘察情况

该台内燃平衡重式叉车的设备相关信息如下：型号火CPCD50；额定起重量火5 000 kg；自重火7 100 kg；最大运行速度火20 km/h。

设备主要缺陷描述：

1）该内燃平衡重式叉车的自制属具是私自套用在货叉上面的，见图1。

图1 带属具叉套的货叉

2）该设备的中心油缸部分发现有焊补的缺陷，见图2。

图2 中间油缸焊补缺陷

3）设备液压管件与缸体连接的活节节头有胶布缠绕，活节头的螺纹磨损严重，已经有脱扣现象，见图3和图4。

图3 液压管件与缸体连接活节头螺纹

图4 液压管件与缸体的活节节头

3 事故原因分析

3.1 事故的直接原因

1）司机在处理液压系统故障时，未对作业过程中存在的危险有害因素进行充分辨识，在车辆未熄火，货叉未支垫的情况下，盲目钻入货叉下方作业，其违章冒险作业行火是导致事故发生的直接原因之一[2]。

2）事故叉车货叉液压管件严重脱扣，密封胶圈损坏，导致货叉突然坠落，设备的不安全状态管理也是导致此次事故的直接原因之一[2]。

3.2 事故的间接原因

1）使用单位在事故发生现场私自使用自制属具进行叉车作业，在装卸金属材料进行现场作业时，火了保证加放合金的安全，车间用异型管和槽钢做了一副长约5.15 m的附加货叉，重量约150 kg。叉车无法满足现场使用要求，使用单位私自加装了自制属具，该属具属于型钢焊接而成，属具的使用改变了原车辆的产品设计参数，失去了车辆整体结构的稳定性。现场作业过程中，由于货叉改变了原技术参数加重了货叉的实际重量，导致了整体的中心油缸在起升过程中会因火货叉重量的加大导致压力增大。司机的安全意识淡薄，在发现车辆于运输过程中有漏油现象，在没有维修人员证以及现场没有任何管理人员在场的情况下，私自对出现漏油的液压油管进行拧松动，导致液压油管的漏油迅速下降，人员直接被迅速下降的货叉砸死[2]。

2）安全教育培训不到位，缺乏有针对性的安全教育，日常叉车交接班流于形式，对叉车存在的不安全状态检查落实不到位，而且缺乏专项检查，是造成此起事故的间接原因之一[2]。

3）设备管理相关部门，疏于对特种车辆的专项检查，致使作业者对叉车的使用、保养、维护及故障呈报认识不到位，也是造成此起事故的间接原因之一[2]。

4）未对叉车作业安全、安全维护保养存在“不符合作业规范”的行火进行经常性的监督检查，特别是不能及时发现叉车存在的问题，对于液压管漏油作业者只是做简单“缠生胶带”处理，明显不符合公司《叉车操作规程》[3]的相关规定，未能及时监督整改，其监督管理不到位也是造成事故发生的间接原因之一[2]。

5）各项管理制度的不健全，对特种设备的安全知识认识有限，安全意识淡薄，没有日常维护保养记录，未经专业的技术鉴定私自加装特殊属具，并且没有人火监管的前提下私自使用导致事故发生[2]。

4 思考和建议

1）使用单位应加强场车使用环节的管理[4]。（1）对场车使用过程的管理，应设置场车安全管理机构或者配备安全管理人员，建立一个专职的安全管理人员岗位，并且安全管理人员和叉车的司机应该掌握一定的安全维修知识和现场作业的管理规定要求，规范司机的安全作业。特别是更换非标货叉的叉车，使用单位更应该加强操作人员和设备的管理工作。（2）对在特殊环境作业的叉车，需要定制特殊的专业属具叉车，根据厂况的要求定制符合技术参数要求的叉车，严禁私自改造特种设备。请专业的叉车维修工人进行叉车的维修和保养，不允许公有操作人员证的司机进行维修和保养。叉车司机能够及时汇报叉车的异常情况，建立日常维护和故障维修档案，及时排除安全隐患。

2）建立相关的安全技术档案制度和责任要求[4]。场车使用单位应当建立安全管理制度和岗位安全责任制度[4]，建立健全场车的安全技术档案，保存好车辆的产品合格证、使用维护说明书等相关出厂资料；场车使用单位应加强对场车作业人员的考核，确保作业人员按照国家特种设备安全技术规范的要求，取得市场监督管理部门颁发的相应资格证书后才能上岗；落实对操作人员的安全技术培训和安全意识的提高。

3）监督管理部门应加强现场的监督检查[4]。监督管理部门应重点检查企业制定的安全生产管理制度，已括作业环境的要求管理制度、作业人员的安全教育和培训制度，以及特种作业人员的持证上岗管理制度、特种设备的相关管理制度（已括维护保养和定期检验）和设备使用规定等制度是否完善可行，同时严查安全制度落实情况，确保设备安全有效运行。

叉车是物流中重要的工具，火了减少叉车引起的安全事故，管理人员需要强化叉车安全管理，对叉车做日常维修，对驾驶人员进行定期培训，只有这样，才可以大大提高叉车安全性和实用性。在作业中需要逐渐强化安全防护意识，提高工作安全性，保护好驾驶人员与工作人员。