邹南方，曾捷，彭湘霖

(怀化市第二人民医院骨科，湖南怀化 418000)

颈椎病首次治疗以保守治疗为主，但保守治疗无效或存在脊髓明显压迫症状者，则需开展外科手术[1]。目前颈椎病手术治疗主要包含融合与非融合手术两种，但手术选择仍存在一定争议，前者能够彻底减压，颈椎生理曲度恢复更佳，但难以有效避免对节段运动功能的影响以及继发邻近节段退变[2]；后者目前以开放式手术入路以及经皮全内镜下颈椎间盘髓核摘除术(percutanous endoscopic cervical discectomy,PECD)为主，创伤较小，但常规经自然间隙入路时，无论是后路还是前路经椎板间隙，术后手术间隙的高度都有明显的下降[3]。为了更好地体现前路经椎体内入路以及经皮脊柱内镜技术的优势，本研究纳入36例颈椎病患者，开展前路经椎体全内镜下减压治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年3月～2019年1月本院收治的36例颈椎病患者，男20例，女16例；年龄32～66岁，平均(45.88±4.76)岁；病程3～7个月，平均(4.88±0.43)个月；脊髓型颈椎病16例，神经根型颈椎病20例；患病节段C3-411例，C5-615例，C6-710例，均接受前路经椎体全内镜下减压治疗。纳入标准[4]：经影像诊断为单节段脊髓型颈椎病或神经根型颈椎病患者；年龄18～70岁；临床症状与影像表现相符合；保守治疗3个月症状仍未缓解。排除标准：多节段患病；有颈椎手术史、外伤史；合并颈椎结核、肿瘤、感染等；颈椎后凸畸形或明显失稳；后纵韧带骨化或钙化型颈椎病；椎间盘侧后方突出或椎间孔骨性狭窄。

1.2 手术方法

气管插管全麻，取仰卧位，肩下垫枕使颈椎保持过伸位。C型臂X线机透视下再次明确责任椎间隙，穿刺点选择患病节段下位椎体。于胸锁乳突肌内缘定位的穿刺点处作1 cm左右横切口，逐层打开皮肤、肌肉以及血管鞘、内脏鞘间隙，钝性分离，松解甲状腺上、下动静脉等小血管。直视下通过“两指技术”将钝头克氏针置入椎体前方，左手示、中指插入内侧内脏鞘、外侧血管鞘间隙内，逐渐下压、反方向推开，扩大组织间隙；指腹触及椎体前方骨面停止，触摸间隙深部结构，椎间盘位置在责任节段两椎体骨性隆起间，质地稍软；钝头穿刺针插入指间安全间隙内，沿骨面移动，向椎体前方插入穿刺针。穿刺针外鞘保护下，采用尖头内芯对钝头内芯进行替换，按照椎间盘突出位置设计工作通道路径，插入穿刺针、使之靠近椎体后方。C型臂X线机透明确定位满意后，将尖头内芯取出，钝头克氏针插入后，确认椎体后壁完整性。穿刺针回退并通过其鞘管采用推杆推入混合亚甲蓝的骨蜡并进行穿刺路径标记。导丝置入后将外鞘退出；沿导丝置入钝头扩张器对工作通道进行逐级扩张。通过蓝染骨蜡引导采用磨钻进行椎体内钻孔，使其朝向髓核组织；活动性出血可进行射频止血或涂抹骨蜡止血。采用Kerrison咬骨钳将骨洞内口扩大，将后纵韧带咬断，显露突出的髓核组织并摘除。再次探查明确硬膜囊搏动尚可；彻底止血后关闭手术切口。术后进行营养神经、抗炎、消肿等对症治疗，术后当天可在颈托保护下下床。

1.3 观察指标

记录手术完成情况、并发症情况以及术前、术后3个月、末次随访时的JOA评分(17分制)[5]、疼痛VAS评分[6]，采用Macnab标准评价手术疗效。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均成功完成手术且获得完整随访，手术时间平均(74.77±12.01)min，住院时间(6.18±1.24)d，平均随访(28.44±3.23)个月；术后2例出现轻度吞咽不适，未做特殊处理，自行缓解；1例下肢触觉减退、肌力降低，怀疑术中一过性神经损伤，给予神经营养药物后缓解；均无食道、大血管损伤、椎管内血肿等严重并发症。与术前相比，所有患者术后3个月、末次随访时JOA评分显著升高，VAS评分显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；Macnab标准评价手术优良率为94.44%，其中优18例，良16例，可2例。

表1 手术前后功能指标比较

3 讨论

目前 PECD 手术入路主要为经人工腔隙以及自然间隙入路两种，前者以前路经椎体入路为主，后者以经椎间隙入路为主。报道称，经自然间隙入路PECD术能获得一定的临床疗效，但在远期随访发现，经椎间隙入路者患病间隙术后高度下降更多。由于椎体松质骨正常情况下能够经骨再生修复过程完成重建，而一旦损伤椎间盘组织则难以获得有效修复[7]。因此PECD术采用经椎体内入路更加符合颈椎病的微创治疗。经椎体全内镜下减压治疗可发挥“小通道、大视野”的特点，随着镜头旋转、推进，术野逐渐放大，便于精细止血，为彻底减压创造有利的视野条件[8]。根据病灶位置采用蓝染骨蜡设计个性化骨性隧道，在获得靶向减压的基础上仅损伤椎体内骨组织，且骨组织具有自我修复能力，对自我修复较差的椎间盘组织干扰较轻[9]。本研究结果显示，手术时间(74.77±12.01)min，出血量极少，且术后仅3例发生轻微并发症，提示经椎体全内镜下减压治疗颈椎病手术安全性良好，且具有微创优势。

对于 PECD手术治疗颈椎病，镜下一旦出现出血极易导致“血盲”，影响手术操作，若使用止血材料，其在持续冲洗的生理盐水中能否发挥良好的止血效果尚有争议。根据既往经验，笔者在进行椎体穿刺前，先钝性分离到达患病节段的椎前筋膜，避免了穿刺造成的颈前小血管损伤；通过手指触摸明确血管鞘，在其与内脏鞘之间置入钝头穿刺针，将既往盲视穿刺转化为“可视化”穿刺，降低了术中重要组织损伤风险[10]。在椎体内钻孔前，将较细的穿刺针置于规划位置，以蓝染骨蜡进行穿刺骨道标记，骨蜡的使用更能减少松质骨渗血量；对于难以处理的出血，可通过磨钻的钻头涂抹骨蜡或射频止血，维持清晰术野，降低医源性损伤以及髓核残留风险；且术中通过蓝染骨蜡的引导，能够减少术中透视次数，另一方面也能减少骨组织磨除范围[11]。本研究结果显示，术后3个月、末次随访JOA评分显著升高，VAS评分显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，Macnab标准评价手术优良率为94.44%，也证实了前路经椎体全内镜下减压治疗颈椎病具有良好的近期疗效，且相较于融合手术，本术式能够降低椎间融合固定对节段运动功能的影响以及继发邻近节段退变风险。

适应证方面，前路经椎体全内镜下减压更适用于旁中央型或中央型突出，对于颈椎后凸畸形或明显失稳、后纵韧带骨化、椎间盘钙化以及椎间盘侧后方突出或椎间孔骨性狭窄的减压效果可能有限，同时，明显椎间失稳者需要开展融合手术，因此在临床运用时应把握一定的适应证与禁忌证。