阚秀丽，冀磊磊，周云，王华，吴建贤，王取南

(1.安徽医科大学第二附属医院康复医学科，合肥 230601；2.安徽医科大学公共卫生学院毒理系，合肥 230032)

脑卒中是我国的高发病、常见病，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点[1]。卒中后肩痛(post-stroke shoulder pain,PSSP)是卒中后常见的并发症[2]，临床表现为患侧肩关节主被动活动的过程中出现疼痛。目前有文献报道PSSP患病率为22%～47%[3]，多发生于卒中后2～3个月，临床发病机制尚不明确。目前体外冲击波治疗的研究较多，但应用于卒中后肩痛的研究尚少。鉴于肩肱节律的改变被证实是PSSP发病的重要因素之一，故本研究在常规康复治疗基础上，采用体外冲击波疗法和肩肱节律训练治疗PSSP，探讨其对于卒中后肩痛的疗效，为临床上开辟新的治疗思路提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2019年2月～2021年8月入住安徽医科大学第二附属医院康复科住院脑卒中患者40例，均伴有卒中后肩痛，采用随机数字表法分为对照组(n=20)和研究组(n=20)，研究组有4例因个人问题中途退出，最终纳入16例。

纳入标准：①符合《各类脑血管疾病诊断要点》拟定的标准，患者经头部CT或MRI确诊；②卒中发病前，无肩关节损伤或肩周疾患，肩部无手术史；③无严重的认知、言语功能障碍，能够理解和执行指令；④生命体征稳定；⑤患者已签署知情同意书。排除标准：①因肩周炎、颈椎病、心肌梗死或丘脑病变等因素所引起的肩痛者；②严重认知障碍或言语障碍者。所有受试对象的两组受试对象的一般特征资料见表1，两组性别、年龄、病变性质、侧别无显著性差异(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

对照组只进行常规康复治疗，研究组除常规康复治疗方法外，进行冲击波治疗和肩肱节律训练。治疗周期为2周，每周冲击波1次，肩肱节律训练5次。

1.2.1 常规康复治疗(2周为一疗程)①良肢位摆放：在仰卧位、患侧卧位、健侧卧位时患肩的体位摆放，避免肩胛骨后缩。②运动疗法：采用Bobath技术，进行关键点刺激，对关键肌进行训练。③作业疗法：进行偏瘫侧上肢的作业活动。

1.2.2 肩肱节律训练①肩胛骨被动活动：患者健侧卧位，治疗师坐于患者背后，上方手卡住肩胛骨的上缘和内侧缘，下方扣住肩胛骨的下角，辅助完成肩胛骨前伸和外旋运动；②肩胛骨牵拉：患者坐位，治疗师在患者背后，双手固定肩胛骨，对其进行向上、向外的牵拉动作，每次持续15秒，反复5次。③肩胛骨助力运动：患者坐位，嘱患者Bobath握手后进行肩关节前屈、外展运动，治疗师一手放于患侧肩胛骨内下角，另一手放于肩峰，在患肩前屈、外展时辅助肩胛骨完成向上、外旋的动作；注意动作缓慢轻柔，避免引起疼痛；每次20min，1次/d，每周5次。

1.2.3 冲击波治疗研究组患者均采用瑞士产发散式体外冲击波治疗仪[Swiss Dolorclast Smart，(FT-203)]进行治疗。治疗前对肩关节痛点进行定位，并涂以耦合剂减少冲击波能量散失，治疗时以不同强度和频率进行适应性治疗冲击200～500次,强度范围为1.5～3.0bar，由低到高微调频率范围6～10Hz，单次冲击2000～2500次，治疗频次为1次/周[4]。

1.3 评估方法

于治疗前和治疗2周后，由同一治疗师对患者进行评定，评估内容如下：①疼痛采用VAS评分进行评价；②被动肩关节活动度(passive shoulder range of motion，PROM)：患者取坐位，测量被动活动时肩关节的无痛活动度，包括前屈、外展、外旋三个方向的活动；③上肢的运动功能评定：采用Fugl-Meyer评分(Fugl-Meyer Assessment，FMA)中的上肢部分评估，包括运动功能、感觉、反射等33个小项，每小项2分，最高66分，得分越高，表示上肢运动功能越好。

1.4 统计分析

2 结果

两组患者的治疗前后的VAS、FMA、肩关节的外展、外旋、前屈活动度的参数比较，见表2。以两组治疗前的评估结果作为协变量，研究组的VAS评分小于对照组，提示试验治疗显著降低了VAS评分；其余变量都是研究组大于对照组，即试验治疗显著提高了整体FMA和局部关节活动范围。两组数据在治疗后的差异有统计学意义(P<0.05)，差异多数达到中等效应(ηg2>0.059)，见表3。

表2 研究组和对照组治疗前后参数

表3 两组治疗后的效应

提琴箱线图结果(图1)显示，研究组的VAS评分显著低于对照组，外展、外旋和前屈的PROM显著高于对照组，FMA得分显著高于对照组。这提示冲击波+肩肱节律训练+常规治疗，比单纯常规治疗更显著改善肩关节痛，提高关节功能，整体层面提高上肢功能。这些证据的效应量均>0.14，即达到大效应，进一步表明结果的可靠性。

图1 两组疗效结果对比图注：提琴图和箱线图显示的是原始的两组治疗后数据分布。箱线图的中线是中位数，箱子两端是四分位数间距，须的两端是上下四分位数加/减1.5倍四分位间距。十字圆的中心点表示治疗后原始数据的均数。*表示P<0.05，**表示P<0.01，***表示P<0.001。每张子图上面，标注F(自由度)，表示效应量。

3 讨论

肩痛作为卒中后患者常见的临床表现，对患者上肢功能恢复和精神心理均有巨大阻碍，严重影响了患者的生活质量[5]。目前关于卒中后肩痛发病机制的研究，一般分为两类，一是神经性机制，二是机械机制。神经性机制主要是指偏瘫、偏瘫侧痉挛、中枢敏化、卒中后中枢疼痛等上运动神经元神经性因素[6]；机械机制则指卒中后肩手综合征、肩峰-三角肌下滑囊病变、肩袖损伤等[7]。有研究发现，除年龄、运动功能、肩峰三角肌下滑囊炎和睡眠质量等作为卒中后肩痛不同超声表现的预测因子外[8]，肩胛骨向上旋转幅度的减少是导致出现肩痛的原因之一[9]。本研究主要对机械机制进行研究，结果发现体外冲击波联合肩肱节律治疗后能够降低卒中后肩痛患者肩痛症状，增加偏瘫侧肩关节的被动关节活动度，改善上肢的运动功能，表明冲击波联合肩肱节律训练对于卒中后肩痛的临床疗效优于单纯的传统康复治疗。

本研究从局部层面(被动PROM)和整体层面(上肢FMA评分)分析发现，除训练前后患者的VAS评分显著降低外，肩关节的前屈、外展和外旋被动关节活动度同样明显增加，偏瘫侧上肢的Fugl-Meyer评分较前改善，效果明显优于对照组(P<0.05)。其可能的机制有：一方面，体外冲击波治疗具有拉应力和剪切力，可以引起组织间的松解，增加细胞摄氧和代谢功能，松解肌纤维和关节囊，从而提高痛阈[10]并缓解肩胛下肌痉挛[11]。这与朱得婷等[12]在肩周炎治疗中冲击波能够缓解肩痛、提高生活质量的研究结果相一致；另一方面，肩肱节律训练有助于恢复肩关节的生物力学结构，使肩胛胸廓关节的解剖关系和肩肱节律正常化，减少肩峰撞击综合征或肩袖损伤的发生，从而增强肩关节稳定性。有研究表明，三维肩痛校准方法能够增加患者的关节活动度，改善疼痛和睡眠情况[13]。胡智艳等[14]发现，强化肩胸关节训练能够改善肩肱节律，从而缓解老年卒中患者的肩痛。本研究再次证实，改善或维持肩关节的活动范围对于缓解卒中后肩痛非常重要。

综上所述，与传统的康复治疗方法相比，将体外冲击波治疗应用于卒中后肩痛，借助于其即时止痛的短期效应和对肩周痉挛的降低，提高了肩肱节律训练的完成度。而结合肩肱节律训练能够从机制上根本解决患者的肩痛问题，帮助患者重新建立肩关节主被动活动时的正常节律，避免肩峰撞击等问题的发生，为患者的长期疗效提供了保证。二者的结合，既能为患者缓解疼痛，又能建立患肩正常的运动模式，从而改善患者上肢的运动功能，提高生活质量。