侯爱琴，刘 华，呼改琴（延安大学附属医院产科，陕西延安 716000）

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40岁之前发生卵巢功能衰竭，以促性腺激素高水平和雌激素低水平为突出特点，临床表现为闭经，常伴围绝经期症状（阴道干涩、心烦、失眠、性欲下降等），可致不孕[1]。据统计[2]，POI在40岁以下人群中发生率约为1%，在30岁以下人群中发生率约为0.1%，随着人们作息习惯的改变，近年来其发生率呈现升高趋势[3]。POI诊断越早，其治疗难度越小，治疗效果也越好，因此对POI进行早期预测和诊断具有重要的临床指导意义[4]。抗苗勒管激素(anti mullerian hormone，AMH)为肽类的生长因子，由卵巢卵泡颗粒细胞分泌，能反映女性卵巢储备功能[5]。组织蛋白酶B(cathepsin B)是一种蛋白水解酶，参与降解细胞外基质、细胞炎性坏死、细胞异常凋亡、调控卵泡发育等[6]。雌激素受体(estrogen receptor，ER)是一种配体激活核转录因子，可调节雌二醇（estradiol，E2）作用，介导大多数的雌激素反应，调控卵巢功能[7]。既往报道的分子标志物对于预测POI的敏感度不够，特异度不高，且目前ER，AMH，Cathepsin B在POI中的报道较少，为提高POI的临床诊疗水平，本研究分析了POI血清ER，AMH及Cathepsin B水平表达及临床意义，以期为临床诊疗工作提供参考资料。

1 材料与方法

1.1 研究对象 经延安大学附属医院医学伦理委员会批准，选择2018年12月～2019年12月延安大学附属医院收治的121例POI患者为病例组，年龄22～40（32.28±3.24）岁，体质量指数(body mass index, BMI) 22.36±2.80kg/m2，吸烟史36例，饮酒史48例；同期体检健康女性50例为对照组，年龄22～39（33.63±3.11）岁，BMI 22.52±2.71kg/m2，吸烟史14例，饮酒史19例。纳入标准：①POI诊断依据欧洲人类生殖与胚胎学会(European Society

of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)

2016年提出的诊断标准：年龄＜40岁，停经或月经稀发4个月，间隔＞4周连续2次卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)＞25U/L[8]；②腺体功能（肾上腺和甲状腺）均正常；③近三个月内未服用激素类药品；④无血栓病史；⑤签订知情同意书。排除标准：①并发凝血系统疾病、传染性疾病、感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、精神性疾病；②临床资料不齐；③心、肝、肾、肺、脑等重要脏器功能不正常；④近三个月内行内分泌治疗。两组年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器与试剂 H/T12MM血液离心机（北京莱博联泰科技有限公司）；Stat Fax-2100型酶标仪（美国Awareness 公司）；ER，AMH和Cathepsin B检测试剂盒（上海酶联生物科技有限公司）。

1.3 方法 于月经周期第三天（针对闭经者时间不限），采集所有受试者晨起空腹外周静脉血5 ml，采用H/T12MM血液离心机，3 000 r/min离心15 min，分离血清，采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELLSA）、Stat Fax-2100型酶标仪及相应试剂盒检测血清ER，AMH，Cathepsin B水平及卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）、睾酮（testosterone，T）水平。具体操作严格按照操作说明进行。

1.4 统计学分析 本研究数据的统计分析在spss22.0软件上进行，采用t检验比较两组年龄、ER，AMH和Cathepsin B等计量资料，计量资料以均数±标准差（±s）表示；采用spearman相关性分析血清ER，AMH，Cathepsin B水平与POI的相关性；采用受试者工作特征曲线 （receiver operating characteristic curve，ROC）分析血清ER，AMH和Cathepsin B水 平 对POI的 预 测 价 值，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标及血清ER，AMH，Cathepsin B水平比较 见表1。病例组血清AMH，ER水平及E2，T低于对照组（t=18.07～34.12），而血清Cathepsin B水平及FSH，LH高于对照组（t=25.89～32.56），差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组临床指标及血清ER，AMH，Cathepsin B水平比较（±s）

表1 两组临床指标及血清ER，AMH，Cathepsin B水平比较（±s）

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2.2 spearman相关性分析 血清ER，AMH水平与POI呈负相关（r=-0.524，-0.755，均P＜0.05）；血清Cathepsin B水平与POI呈正相关（r=0.810，P＜0.05）。

2.3 血清ER，AMH，Cathepsin B水平对POI的预测价值 见表2，图1。血清ER，Cathepsin B水平对POI的预测价值差异无统计学意义（均P＞0.05）；血清AMH水平对POI的预测价值明显优于血清ER，Cathepsin B水平（P＜0.05）；血清ER，AMH，Cathepsin B水平联合检测对POI的预测价值明显优于三项指标单独检测（P＜0.05）。

图1 血清ER，AMH，Cathepsin B水平预测POI的ROC曲线

表2 血清ER，AMH，Cathepsin B水平对POI的预测价值

3 讨论

早发性卵巢功能不全（POI）导致女性生育力丧失和机体低雌激素状态，增加心血管疾病和骨质疏松风险，严重影响女性生殖健康，有效预防或早期干预POI对于女性生育力保护意义重大。

抗苗勒管激素(AMH)是由卵巢卵泡颗粒细胞合成分泌的活性因子，能够影响性腺发育，反映女性卵巢储备功能，预测卵巢功能减弱。AMH由5～8 mm卵泡分泌，原始卵泡不分泌AMH，随着卵泡细胞生长，女性AMH分泌逐渐下降，直至消失。刚出生的女性体内几乎检测不出AMH，青春期女性体内AMH达到较高水平，生育期女性体内AMH也维持一定水平，生育阶段的女性体内AMH可以抑制原始卵泡细胞聚集，降低卵泡的耗损，生育后随着年龄的增加，AMH 水平会逐渐降低，至绝经期消失。AMH水平稳定，不受外源性激素和月经周期的影响，优于其他卵巢激素指标检测项目，如FSH，E2，LH等。报道显示[9]，随着女性年龄的增长，卵巢储备功能会出现明显下降，尤其是在35岁以后，通过检测AMH表达变化，能够对患者卵巢功能进行一定的预测。研究发现[10]，卵巢囊肿术后AMH较其他评价卵巢储备的指标明显下降，在其他指标恢复术前水平后仍提示卵巢储备受损，提示AMH可用于临床评价卵巢储备。本研究结果提示，血清AMH在POI患者中低表达，血清AMH水平与POI呈负相关，这与既往研究一致[11]，提示AMH与POI关系密切。此外，血清AMH水平预测POI的AUC为0.848，敏感度和特异度分别为86.8%和76.0%，提示血清AMH水平检测对POI有一定预测价值。分析其原因，女性体内AMH水平与成长卵泡数量具有正相关关系，AMH水平下降后，原始卵泡的消耗增加，FSH对成长卵泡的刺激增强，从而引起卵巢功能下降，导致POI。

雌激素受体（ER）是一种蛋白质分子，位于胞核或胞浆内，可与激素结合而形成激素-受体复合物，使激素发挥它的生物学效应，如调控卵巢功能、参与靶细胞增殖和分化等。因此，雌激素的最终效应不仅取决于其本身的分泌和代谢，还与ER表达和功能有关，血清ER低可能提示组织中的ER缺乏或功能下降。报道显示[12]，ER水平可预测体外受精（in vitro fertilization，IVF）促排卵结局。研究显示[13]，ERα基因的Pvull和XbaI位点多态性与POI存在相关性。本研究结果提示，血清ER在POI患者中低表达，血清ER水平与POI呈负相关，这与已发表研究一致[14]。分析其原因，卵泡生长和成熟的调节主要通过ER介导雌激素活性而完成，而POI患者卵巢组织活检无基卵泡，因此ER在POI患者中处于低水平状态。

组织蛋白酶B(Cathepsin B)是机体内重要的组织蛋白酶之一，在多种组织细胞的溶酶体内广泛分布，可参与降解糖蛋白、胶原蛋白、弹性蛋白等细胞 外 基 质（extracellular matrix, ECM）成 分，还可调控卵泡、卵巢发育，为胚胎发育提供营养物质，还可参与多种疾病组织的重构，如慢性阻塞性 肺 疾 病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病（pelvic floor dysfunction，PFD）等[15-16]。学 术 报 告 显 示[17]，Cathepsin B与卵巢癌的侵袭转移有关，且可以作为卵巢癌预后的独立因素。研究发现[18]，Cathepsin B在日本囊对虾的卵巢发育整个过程中均有表达，其表达水平在卵黄合成前期最高，在卵黄合成期维持稳定水平，在卵黄成熟期急剧下降。本研究显示，病例组血清Cathepsin B水平高于对照组，提示血清Cathepsin B在POI患者中高表达，后续进行的spearman相关性分析结果证实血清Cathepsin B水平与POI呈正相关，ROC曲线提示Cathepsin B水平预测POI的价值不高，但血清ER，Cathepsin B和AMH水平联合检测对POI具有较高的预测价值，其最佳临界值依次为3.62ng/L，16.01ng/ml，2.31ng/ml，可见血清ER，Cathepsin B和AMH水平联合检测有助于在人群中提前发现POI人群，在发生月经紊乱或在FSH升高之前检出，从而使患者获得早期诊断和治疗最佳时机，改善女性生殖健康和生活质量。

综上所述，血清Cathepsin B在POI患者中高表达，血清AMH和ER在POI患者中低表达，血清ER，AMH，Cathepsin B水平联合检测对POI有一定预测价值，有助于指导POI的临床管理。但本研究纳入病例数较少，研究时间较短，有待进一步研究。