汪彪 陈见红

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）作为心血管疾病中最危重的疾病之一，严重影响人类健康[1-2]。ACS是因为冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、或者破裂、伴有不同程度的血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，缺血缺氧，从而导致一系列的临床综合征，包括不稳定型心绞痛和心肌梗死。近年来，尽管各级医院胸痛中心逐渐规范、大部分患者的冠状动脉得到及时开通，但仍有不少ACS 患者发生恶性心律失常、心力衰竭等并发症[3-4]。寻找ACS 早期和预后的相关标志物具有重要的意义。ACS 是内皮损伤、脂肪浸润与炎症因子共同作用的结果[4-5]。近年来众多研究结论表明，动脉粥样硬化是一种基于血管壁慢性炎症反应的疾病，与脂质代谢产物、细胞代谢产物和碎片引起血管内皮功能紊乱有关。血管内皮免疫细胞浸润，引发炎症反应，最终形成动脉硬化斑块。很多报道证实中性粒细胞和淋巴细胞比值（neutrophil to albumin ratio，NLR）与急性心肌梗死的发生发展密切相关[6-7]。另外，Zhang 等[8-9]证实冠状动脉病变的严重程度、远期死亡和心力衰竭的发生与白蛋白血的水平呈负相关。至于中性粒细胞与白蛋白比值（Neutrophil to albumin ratio，NAR）、血小板和白蛋白比值（platelet to albumin ratio，PAR）和单核细胞和白蛋白比值（monocyte to albumin ratio，MAR）与ACS的关系，目前尚无相关研究。本研究选择2018 年1—12 月于本院就诊的ACS 患者164 例为研究对象，匹配冠状动脉造影正常者105 例为对照组。根据Killip 分级将ACS 患者分为重度心衰组（Killip ≥3）和非重度心衰组（Killip＜3）。比较各指标在ACS 患者和对照组中的差异，用ROC 曲线分析各指标对ACS 的诊断价值。分析各指标与心肌损伤指标的相关性，进一步比较各指标在ACS 亚组中的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择164 例在2018 年1—12 月于本院就诊的ACS 患者164 例为研究对象，匹配冠状动脉造影正常者105 例为对照组。ACS 纳入标准：年龄20～77 岁；诊断符合美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）颁布的指南，且胸痛发作。排除标准：（1）肝、肾功能不全；（2）肿瘤、严重感染、风湿免疫相关疾病等。对照组纳入标准：无心血管病史，冠状动脉造影正常等。进一步根据Killip 分级将ACS 患者分为重度心衰组（Killip ≥3，n=63）和非重度心衰组（Killip＜3，n=101）。本研究已经取得柳州市人民医院医学伦理委员会的批准（伦理编号：KY2022-031-01），已获取患者或其家属知情同意。

1.2 方法

基线资料收集：性别、年龄等。检测指标：血常规、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CKMB）、血生化、肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，cTnI）、肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）等。并进一步计算NLR、单核细胞和淋巴细胞比值（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）、血小板和淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、NAR、MAR、PAR 值。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计数、计量资料分别用n（%）（）表示，分别采用χ2及t检验，采用ROC 曲线分析各指标的诊断价值，相关性分析采用Pearson 相关性分析法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的基本资料比较

ACS 组中的中性粒细胞、单核细胞、血小板、NLR、MLR、PLR、MAR、NAR 和PAR 均高于对照组，淋巴细胞和白蛋白均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 ACS 组和对照组的基本资料

表1（续）

表1（续）

2.2 ROC 曲线分析各指标对ACS 的诊断价值

ROC 分析结果显示 NLR、MLR、PLR、NAR、MAR、PAR 的曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.861（0.816～0.906）、0.840（0.792～0.888）、0.689（0.626～0.752）、0.914（0.875～0.952）、0.829（0.779～0.879）、0.770（0.714～0.827），其中NAR 的AUC 值最高。NAR 的最佳截断值为0.126，其对应的约登指数为0.721，敏感度为90.2%，特异度为81.9%。见图1、表2。

表2 ROC 曲线分析各指标对ACS 的诊断价值

图1 ROC 曲线分析各指标对ACS 的诊断价值

2.3 各指标与CKMB、cTnT 和cTnI 的相关性分析

NLR 与CKMB（r=0.217，P=0.005）和cTnT（r=0.186，P=0.022）呈正相关，MLR 与cTnI（r=0.261，P=0.001）呈正相关，NAR 均与CKMB（r=0.323，P＜0.001）、cTnT（r=0.278，P＜0.001）和cTnI（r=0.188，P=0.017）呈正相关，MAR 与cTnI（r=0.285，P＜0.001）呈正相关，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各指标与CKMB、cTnT 和cTnI 的相关性分析

2.4 各指标在ACS 重度心衰组和非重度心衰组中的比较

比较各指标在ACS 重度心衰组和非重度心衰组中的差异，结果显示重度心衰组的NLR、MLR、NAR、CKMB、cTnT 和cTnI 明显高于非重度心衰组（P＜0.05）。见表4。

表4 各指标在ACS 重度心衰组和非重度心衰组中的比较（）

表4 各指标在ACS 重度心衰组和非重度心衰组中的比较（）

表4（续）

3 讨论

近年来，尽管各级医院胸痛中心逐渐规范、大部分患者的冠状动脉得到及时开通，但仍有不少ACS 患者发生恶性心律失常、心力衰竭等并发症。寻找早期诊断ACS 和监测ACS 预后的标志物具有重要的意义。在本研究中，ACS 患者及重度心衰ACS 患者中NAR 的水平均明显上调，并与心肌梗死相关血液指标密切相关，对ACS 具有重要的诊断价值。进一步补充了NAR 在ACS 发生和发展过程重要作用的认识。

ACS 是内皮损伤、脂肪浸润与炎症因子共同作用的结果[10]。NLR、PLR 与急性心肌梗死的发生发展密切相关。在本研究中，ACS 组中的中性粒细胞、单核细胞、血小板、NLR、MLR、PLR 均高于对照组，ROC 分析结果显示NLR、MLR、PLR 的AUC 值分别为0.861（0.816～0.906）、0.840（0.792～0.888）、0.689（0.626～0.752），NLR 与CKMB 和cTnT 呈正相关，MLR 与cTnI 呈正相关，和既往的报道一致[11-12]。

白蛋白的水平与冠状动脉病变的严重程度、远期死亡和心力衰竭的发生密切相关。有报道称白蛋白为ACS 住院期间发生心血管事件的独立危险因素，白蛋白对ACS 患者在院发生主要不良心脏事件有预测作用，且有报道称PAR 与癌症的预后有关[13-14]。至于NAR、PAR 和MAR 与ACS 的关系，目前尚无相关研究。在本研究中，ACS 组中的MAR、NAR 和PAR均高于对照组、白蛋白低于对照组，ROC 分析结果显示NAR、MAR、PAR 的AUC 值分别为0.914（0.875～0.952）、0.829（0.779～0.879）、0.770（0.714～0.827），其中NAR 的AUC值最高。NAR 的最佳截断值为0.126，其对应的约登指数为0.721，敏感度为90.2%，特异度为81.9%。NAR 均与CKMB、cTnT 和cTnI 呈正相关，MAR 与cTnI 呈正相关。本研究中分析了NAR、MAR、PAR 对ACS 中的诊断价值，并发现NAR在ACS 患者及重度心衰ACS 患者中明显上调，与ACS 相关血液指标密切相关，对ACS 具有较高的诊断价值。NAR 的升高与中性粒细胞的升高和白蛋白的降低有关，中性粒细胞作为受损心肌区域中发现的第一种类型的白细胞，与血管损伤、凝血途径激活、微血管堵塞和肌细胞坏死有关[15-16]。至于白蛋白降低的原因可能与以下几方面因素有关：（1）炎症过程中产生大量炎症递质作用于肝脏抑制血清白蛋白的表达；（2）严重应激状态下肝脏因优先合成急性期蛋而降低白蛋白的合成；（3）应激的同时基础代谢率也明显增加，蛋白质的消耗增大[17-18]。

本研究存在一些不足之处，例如病例数太少，未分析相关指标在ACS 治疗前后的差异，未分析相关指标与ACS 预后的关系。下一步将进一步扩大样本量，系统分析相关指标与ACS治疗及预后的关系。综上所述，本研究表明NAR 在ACS 患者及重度心衰ACS患者中明显上调，对ACS具有较高的诊断价值，可ACS 患者的临床治疗决策提供一定的依据。本研究结果为ACS 后期相关标准制定提供了数据参考。