臧佳宁 冷雪艳 孙 岩

(山东第一医科大学附属省立医院 1.麻醉手术科2.泌尿微创二区3.血管外科，山东 济南 250021)

压力性损伤(pressure injury,PI)也称为压力性溃疡、压疮，指压力诱导的发生于接触面皮肤或皮下软组织的损伤，多发生于长期卧床患者或老年患者。据统计，英国PI发病率约为1.8人/万人[1]。随着老龄化问题的日益突出，预计到2050年，中国60岁以上人口比例将超过30%，PI的发病率将呈上升趋势[2]。手术患者由于手术时间、体位限制等因素，也是PI的多发人群[3]。近年来，国内外学者对骨科患者手术获得性压力性损伤(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)的发生率和危险因素进行了分析[4-6]，但血管外科患者IAPI发生的危险因素尚未完全明确。本研究通过回顾性分析血管外科手术患者的临床资料，对血管外科患者IAPI发生的危险因素进行统计分析，构建列线图模型并探讨该模型的临床应用价值，旨在为IAPI的预防护理提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2018年1月-2020年12月于我院血管外科接受手术治疗的1 025例患者作为研究对象。纳入标准[7]：(1)术前无PI存在。(2)无影响观察皮肤状态的病损，如银屑病、湿疹等。(3)手术时间≥1 h。(4)术后住院时间>3 d。(5)本次手术为住院期间第1次手术。(6)病历资料完整者。排除标准：(1)急症手术患者。(2)术后需长时间制动者。(3)合并恶性肿瘤或精神疾病者。

1.2研究方法 根据术后3d内是否发生IAPI，将入组患者分为损伤组和对照组。收集入组患者的临床资料，包括(1)基线资料：性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、吸烟史、糖尿病病史、冠心病病史、高血压病史。(2)手术资料：术前Waterlow压疮风险评分、美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists,ASA)分级、麻醉方式、手术方式、手术时间、创面冲洗、术中皮肤接触面潮湿状态、术中体位变换。(3)血液学指标：术前白细胞计数(WBC)、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分促凝血酶原激酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products,FDP)、超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,HsCRP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总蛋白、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、尿素、肌酐水平。

2 结果

2.12组患者基线资料的单因素分析 根据术后3d内是否发生IAPI，分为损伤组(55例)和对照组(970例)，2组患者基线资料，见表1。

表1 2组患者基线资料的单因素分析

2.22组患者手术资料和血液学单因素分析 见表2和表3。

表2 2组患者手术资料的单因素分析

表3 2组患者血液学单因素分析

2.3血管外科患者发生IAPI的独立危险因素 采用logistic回归分析方法统计分析血管外科患者发生IAPI的独立危险因素。以发生IAPI为因变量，以单因素分析筛选出具有差异的因素：(1)基础资料。年龄、BMI、性别、合并糖尿病人数、Waterlow评分；(2)手术资料。手术时间、麻醉方式、手术方式、潮湿状态、创面冲洗、术中体位变换。(3)血液指标。WBC、血红蛋白、HsCRP、总蛋白水平为自变量，进行logistic回归分析。结果表明：年龄、BMI、性别、合并糖尿病例数、Waterlow评分、潮湿状态、创面冲洗、术中体位变换、血红蛋白水平是血管外科患者发生IAPI的独立危险因素(P<0.05)，见表4和表5。

表4 自变量赋值

表5 血管外科患者发生IAPI的独立危险因素

2.5预测模型构建 根据logistic回归分析结果，将年龄、BMI、性别、合并糖尿病人数、Waterlow评分、潮湿状态、创面冲洗、术中体位变换、血红蛋白水平用于构建预测模型并绘制列线图，同时构建评分系统。得分最高的风险因素为创面冲洗，分值为100；其次为性别，分值为60；BMI位于第3为，分值均为58，见图1。

图1 预测模型并绘制列线图

2.6列线图模型的准确性评价 为进一步验证模型的准确性，采用Bootstrap法将建模集原始数据重复抽样1 000次，随机抽取各组样本量的70%构建模型内部验证集，对建模集和内部验证集进行验证，结果表明，建模集和内部验证集的一致性指数分别为0.955和0.970。2组数据模型校准曲线与实际曲线重合良好，见图2和图3。建模集和内部验证集的ROC曲线下面积分别为0.954和0.969，见图4和图5。DCA曲线分析得出髂静脉支架闭塞的概率在1%～89%区间时，这种模型在临床上应用的准确性、净获益率最高，见图6。

图2 获得性PI的预测模型校准曲线(建模集曲线)

图3 获得性PI的预测模型校准曲线(内部验证集曲线)

图4 获得性PI的预测模型的ROC曲线(建模集曲线)

图5 图3 获得性PI的预测模型的ROC曲线(内部验证集曲线)

图6 获得性PI的预测模型的临床决策曲线

3 讨论

3.1筛选IAPI危险因素具有重要意义 PI可增加患者全身感染的风险，延长住院时间，并增加患者的经济负担[8]。据统计，欧美国家每个PI患者的支出高达1.71～470.49欧元/d[9]。由于术中制动状态、手术时间等因素的影响，IAPI的概率更高，据统计，手术患者发生PI的概率为8.5%～18.96%[10-11]。筛选IAPI的危险因素并实施针对性预防措施具有重要的临床意义。

3.2IAPI相关危险因素

3.2.1年龄 既往研究[12]已证实年龄作为PI预测因素的准确性。随着年龄的增加，患者的行动力和抵抗力减退，术后卧床时间延长，营养状态差，PI发生的风险增加[13]。

3.2.2BMI 据统计，重症医学科患者中BMI<30者发生PI的风险较高[14]。本研究结果表明，BMI≥24是IAPI的保护因素[OR=0.119,95%CI(0.047,0.304)]，这可能与BMI较低的患者皮下脂肪含量较少有关。糖尿病也是诱发PI的危险因素，糖尿病患者合并的糖尿病周围血管病变和糖尿病周围神经病变，一方面可影响皮肤接触面的血液供应，另一方面，也会影响到皮肤接触面的感觉，疼痛阈值提高，不利于早期PI的发现和预防[15]。

3.2.3性别 本研究发现，性别(女)是IAPI发生的独立危险因素 [OR=7.421,95%CI(2.750,20.026)]，这与Shafipour等[16]的研究结果相同。我们分析，女性患者发生IAPI概率较高的原因可能与女性BMI较小有关，较低的脂肪含量导致骶尾部等骨质突出部位的直接压力较高。此外，研究表明，随着年龄的增长，女性脂肪更易堆积于乳房、臀部和大腿，而男性脂肪更易堆积于腹部和背部，脂肪的分布也可能是导致不同性别发生IAPI概率不同的原因[17]。

3.2.4血红蛋白水平 本研究发现，损伤组血红蛋白水平低于对照组，表明贫血是IAPI的危险因素之一，这与Jaul等[18]的研究结果相同。血红蛋白是载氧体，负责向细胞和组织输送氧气，贫血状态下，血红蛋白减少，细胞和组织的氧含量较低，影响成纤维细胞和胶原的形成，并能通过缺氧途径诱导组织坏死，诱发PI[19]。

3.2.5Waterlow评分 Waterlow评分是经典的评估PI发生风险的工具。研究[20-21]表明，与Braden量表相比，Waterlow评分评估PI的准确度高、使用更便捷。本研究中，损伤组患者Waterlow评分高于对照组，提示该工具在IAPI的预测中具有较好的使用价值。

3.2.6潮湿状态和创面冲洗 潮湿状态和创面冲洗是血管外科患者IAPI发生的独立危险因素。术中冲洗创面可增加皮肤接触面潮湿状态的风险。研究[22]表明，湿度的增加会影响皮肤的结构和生理承受压力的能力，可以破坏皮肤的屏障功能，增加PI发生的风险。

3.2.7术中体位变换 术中体位变换也是血管外科患者IAPI发生的独立危险因素。这可能与体位变换时产生的剪切力和摩擦力有关。剪切力是指皮肤与接触面之间可能产生相对位移时形成的压力，如卧床患者摇高床头时，重力作用下身体与床面产生的位移倾向，术中体位变换等。摩擦力是指皮肤与接触面的相对运动，如翻身时身体与床面的摩擦等。剪切力与摩擦力均可破坏皮肤角化层的保护作用，增加了PI的发生概率[23]。

3.3本研究的创新性 临床预测模型是近年来运用较多的风险评估工具，其易懂、实用等特点能够为临床工作者提供较多的帮助。列线图是一种在多因素回归结果基础上建立的各变量相互关系的评价模型[24]。本研究构建了血管外科患者IAPI的临床预测模型，对各独立危险因素赋分，计算总分后可知晓对应的发病风险，应用简便。经验证，该模型在临床上应用的准确性较好。临床工作者可根据本研究构建的列线图预测模型对血管外科患者IAPI的发生风险进行个体化预测。

综上所述，年龄、BMI、性别、合并糖尿病、Waterlow评分、潮湿状态、创面冲洗、术中体位变换和血红蛋白水平是血管外科患者发生IAPI的独立危险因素。本研究采用列线图预测模型评估血管外科患者发生IAPI的概率可信度较高，值得临床推广。