商培洋 虞陆超 章筛林 成翔宇 石继祥 石文俊

上海中医药大学附属普陀医院骨科（上海200062）

肩袖部分撕裂是最常见的肩袖疾病之一。近些年来，随着诊断工具、缝合材料以及关节镜技术的进步，肩袖部分撕裂的诊治正日益引起人们的关注。Ellman[1]依据撕裂位置的不同把肩袖部分撕裂分为滑囊面撕裂、关节面撕裂以及腱内撕裂三类，按照撕裂厚度的差异分为3 个等级：Ellman Ⅰ级，＜3 mm；Ellman Ⅱ级，3～6 mm；Ellman Ⅲ级，＞6 mm。Yamanaka 等[2，3]对268 例尸体进行研究并报道了冈上肌肌腱全层撕裂和部分撕裂的患病率分别为6.7%和13.8%，在冈上肌部分撕裂中，腱内撕裂的患病率为7.5%，均高于滑囊面撕裂的2.6%和关节面撕裂的3.7%。Schaeffeler 等[4]在磁共振关节造影研究中发现，腱内撕裂约占肩袖部分撕裂的33.8%。

肩袖撕裂的治疗主要包括保守治疗和手术治疗，其治疗方式的选择受多种因素的影响，比如撕裂大小和厚度、临床症状和体征、肩关节功能丧失情况等[5]。一直以来，关节镜微创治疗肩袖部分撕裂的最佳手术指征及手术方式仍存在争议[6-8]，通常情况下按照肩袖撕裂厚度是否达到全层厚度的50%为参考[9，10]。若肩袖撕裂厚度不超过50%，可采用关节镜下清理术；若肩袖撕裂厚度超过50%，一般采用关节镜下肩袖修补术，常见手术方式包括穿肌腱修补术、转全层修补术等[11]。由于肩袖撕裂通常不会自行愈合，如若不能得到有效的治疗，可能会导致部分撕裂进一步加重甚至演变为全层撕裂[4，12-14]。因此，肩袖部分撕裂的治疗关键在于早期、合理的治疗，防止其进展为更为严重的撕裂。

虽然肩袖部分撕裂多为腱内撕裂，但是临床上有关腱内撕裂的诊断、治疗等研究仍然较为有限。尤其对于保守治疗无效的腱内撕裂患者，关节镜微创手术治疗会是一个更好的选择。然而，由于关节镜治疗腱内撕裂的疗效尚未得到明确证实，同时部分肩关节外科医生对手术治疗的益处也一直存在争议。因此，大多数外科医生往往会因为缺乏共识而对是否进行手术治疗而犹豫不决。

2016年7月至2017年6月我们诊治28例肩袖腱内撕裂患者，经保守治疗至少6月无效，随后在关节镜下进一步探查并采用穿肌腱缝合桥技术或转全层缝合桥技术行肩袖修补手术治疗。本研究对这28 例患者的诊治情况进行回顾性分析，探讨关节镜缝合桥技术治疗肩袖腱内撕裂的临床疗效；比较关节镜下穿肌腱缝合桥技术和转全层缝合桥技术治疗肩袖腱内撕裂的疗效差异；探究术后影像学转归。

1 资料和方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①术前肩关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示肩袖腱内撕裂，T2 加权像显示冈上肌肌腱内异常高信号；②肩部疼痛等不适症状经保守治疗至少6 个月无效，其中保守治疗主要包括调整活动方式、休息、局部热敷或冷敷、口服非甾体抗炎药及肩峰下封闭针注射（40 mg 醋酸曲安奈德和3 ml 利多卡因的混合物）；③所有患者均于关节镜下确诊为冈上肌腱内撕裂；④术后随访时间至少24月。

排除标准：①肩袖全层撕裂、单纯肩袖滑囊面部分撕裂或（和）肩袖关节面部分撕裂；②冈上肌腱内撕裂合并以下任何一种或多种损伤：肩胛下肌损伤、肩锁关节炎、Bankart 损伤、SLAP 损伤、肱二头肌肌腱损伤且需要腱切断或腱固定处理、盂肱关节骨关节炎；③冈上肌腱内撕裂并延伸至滑囊面或关节面；④不符合纳入标准的其他肩关节疾病。

1.2 一般资料

2016 年7 月至2017 年6 月诊治402 例肩袖撕裂患者，根据纳入及排除标准，共28 例肩袖腱内撕裂患者纳入本研究。男13 例，女15 例；年龄：53.1 ± 8.4 岁（36～66 岁）；体重指数（body mass index，BMI）：23.7± 2.6 kg/m2（8.0～30.0 kg/m2）；左侧9例，右侧19例，累计优势手19 例（ 均为右手）; 就诊时的发病时程5.5± 3.4个月（范围1～15个月）。术中对关节面肩袖组织的质地、张力等情况进行探查评估后选择适合的手术修复方式，据此将28 例患者分为两组。其中，采用穿肌腱缝合桥技术修复16例（穿肌腱组），转肩袖全层撕裂后采用缝合桥技术修复12 例（转全层组）。两组患者术前一般资料及随访时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 穿肌腱组与转全层组患者术前一般资料比较

所有患者术前主要症状为患侧肩关节不同程度的疼痛、部分活动受限，其中夜间痛23 例，患肩外伤史7例，糖尿病1 例，有吸烟史1 例。根据患者术前肩关节活动情况将肩关节粘连的标准定义为[15]：前屈上举＜120°和（或）中立位体侧外旋＜40°，符合该标准的肩关节粘连患者19 例。专科体格查体提示Neer 撞击症阳性19例，Hawkins撞击症阳性21例，术前MRI显示均存在肩袖腱内撕裂（图1）。

图1 肩关节MRI提示肩袖腱内撕裂，T2加权像显示冈上肌腱内异常高信号（红色箭头处）

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉与体位

手术由同一位经验丰富的高年资医生完成。全身麻醉后患者取健侧卧位，采用牵引架（Arthrex，美国）及4～5 kg砝码对患侧上肢行悬吊皮牵引，保持躯体后倾25°、上肢外展45°、前屈15°。

1.3.2 探查清理

手术开始前先在体表标出患侧肩关节骨性轮廓及常规手术入路的位置。首先，建立标准的后方入路。选用斜面为30°的关节镜经后方入路进入关节腔，依次检查并评估肱二头肌长头肌腱、上方盂唇、喙肱韧带、上盂肱韧带、前上方盂唇、前下方盂唇、冈上肌肌腱止点、肱骨头以及后方盂唇等盂肱关节内的结构。然后，做标准的前方入路，进一步探查后方盂唇等结构。在后方入路可视下，经前方入路评估关节面肩袖组织的质地及张力，并清理增生的滑膜。前方入路可视下，由后方入路进入肩峰下间隙，经上外侧入路及标准外侧入路行肩峰下减压，必要时行肩峰成形术。

1.3.3 确诊肩袖腱内撕裂

关节镜下进一步探查关节面及滑囊面肩袖组织的质地、张力及完整性：若关节面完整，而滑囊面近肩袖止点处表面颜色苍白、质地柔软且松弛、等离子刀头（或金属探钩）触探时有“空虚”感、同时该区域与周边腱-骨交界处正常的肌腱组织形成鲜明的对比（图2），则应高度怀疑该处存在肩袖腱内撕裂的可能。随后采用18 号硬膜外穿刺针刺入该可疑区域的中心位置并注入约0.5 ml生理盐水。若注入过程中阻力较小或无明显阻力，注射后该可疑区域出现膨胀、甚至鼓泡，即“气泡征”[16]（图3）。此时可诊断为肩袖腱内撕裂。

图2 等离子刀头探查可疑区域：颜色苍白、柔软且松弛、触探时有“空虚”感

图3 可疑区域出现膨胀、鼓泡，即“气泡征”（箭头处）

1.3.4 缝合修复肩袖

关节镜下确诊肩袖腱内撕裂后，采用等离子刀头、持物钳或硬膜外穿刺针等工具进一步评估关节面肩袖组织的质地及张力：若关节面肩袖组织的质地较好、张力较高、无明显迂曲变形，则予以保留，在有限清理滑囊面病变组织后采用穿肌腱缝合桥技术修复（图4）；若其质地较差、张力低、迂曲变形、薄如纸片则彻底清除滑囊面及关节面残留肩袖组织转为肩袖全层撕裂后采用缝合桥技术修复（图5）。

图4 穿肌腱缝合桥技术修复肩袖腱内撕裂

图5 转肩袖全层撕裂后缝合桥技术修复肩袖腱内撕裂

采用缝合桥技术修复肩袖时，尽可能在内侧临近肱骨头关节面处置入内排铆钉（Smith＆Nephew，5.0 mm 锚钉或Arthrex，4.5 mm 锚钉），可采用硬膜外穿刺针、PDS-II线辅助过线完成穿肌腱缝合；借助缝合枪或Lasso 缝线导引器（Arthrex，美国）行褥式缝合，将内排钉线尾穿过外排锚钉（Arthrex，Pushlock 3.5mm 或Depuy，Versalok），然后将其固定于肩袖止点的外侧边缘并最大程度地增加肌腱与止点的接触面积。术中探查见肩袖修复满意后，在关节腔内注射20 mg透明质酸钠和1 ml复方倍他米松注射液各2支，关闭手术创口。

1.4 术后处理

患肩术后开始悬吊4～6 周，术后当天即可行患侧肘关节、腕关节以及手部的活动训练，术后第2天开始练习钟摆样活动及限制在90°以内的前屈、外展被动活动。术后6周开始部分主动活动，术后8周开始完全主动活动，术后12周逐步开始抗阻力训练，术后6个月开始进行体力劳动。此外，康复训练的进度和强度依据患者肩袖撕裂的程度及修复的张力而定。术后2周进行门诊复诊并接受相应的康复训练指导，术后定期随访。28 例患者均获得成功随访，随访时间24～60 月，平均42.6月。

1.5 疗效评价指标

1.5.1 肩关节疼痛评估

所有患者在术前及末次随访时，采用视觉模拟评分（ visual analog scale，VAS）[17]对患侧肩关节进行疼痛评估。

1.5.2 肩关节功能评估

所有患者在术前及末次随访时，使用美国肩肘外科协会评分（ American shoulder and elbow surgeons score，ASES ）、加利福尼亚大学洛杉矶分校（ University of California at Los Angeles，UCLA）评分及肩关节简明评分（ simple shoulder test，SST）评估肩关节功能。其中，ASES 评分量表，最高为100 分，可依次分为四个等级：优秀（90～100 分）、良好（80～89 分）、一般（70～79 分）、差（＜70 分）[18]。术前及末次随访时，评估患者肩关节日常活动（activities of daily living，ADL）以及肩关节活动度（range of motion，ROM）。其中，肩关节ADL 的评估通过ASES 评分量表进行计算，肩关节ROM 的测量分别由两位医师独立完成后取平均值并进行数据记录，主要包括肩关节前屈上举、外展、体侧外旋及内旋。

1.5.3 肩袖完整性的影像学评估

末次随访时根据患者术后复查肩关节MRI情况评估肩袖的完整性。在各层面T2加权像上，按Sugaya评定标准[19]分为5 型：Ⅰ型，修复后的肩袖厚度与正常肩袖厚度相当，各层面呈现均匀的低信号；Ⅱ型，修复后的肩袖厚度与正常肩袖厚度相当，伴有部分的高信号区；Ⅲ型，修复后的肩袖厚度小于正常肩袖厚度的50%（即肩袖变薄），未出现连续性的中断，提示肩袖部分再撕裂；Ⅳ型，修复后的肩袖在斜冠状位和斜矢状位上仅1到2个层面出现小的连续性中断，提示小面积肩袖全层再撕裂；Ⅴ型，修复后的肩袖在斜冠状位和斜矢状位上2 个以上的层面出现大的连续性中断，提示中等或大面积肩袖全层再撕裂。

1.6 统计学分析

本研究采用SPSS26.0 统计分析软件，计量资料用±s表示，同一组内术前与术后末次随访时的计量资料比较采用配对t检验，同一时间点两组间计量资料采用两独立样本t检验进行比较，计数资料采用Mann-WhitneyU检验进行比较，等级资料采用Mann-Whitney 秩和检验进行比较，二分变量采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究中28 例患者均顺利完成手术。依据肩峰形态分类[20]：Ⅰ型肩峰呈平坦形；Ⅱ型肩峰呈弧形；Ⅲ型肩峰呈钩状形。其中，Ⅰ型2 例、Ⅱ型21 例、Ⅲ型5例。术中行肩峰成形术25例，粘连松解术23例。所有患者术中及术后均未出现感染、神经功能障碍等并发症。

2.2 疼痛评估

如表2 所示，穿肌腱组和转全层组患者术前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；末次随访时，两组患者肩关节疼痛均得到有效缓解，VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；同一组内，患者末次随访较术前比较VAS 评分均出现明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 穿肌腱组与转全层组VAS评分比较（分）

2.3 肩关节功能评估

穿肌腱组和转全层组术前ASES 评分、UCLA 评分、SST评分、肩关节ADL及ROM差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3、4、5）。末次随访时，穿肌腱组和转全层组ASES评分、UCLA 评分、SST评分、肩关节ADL、肩关节ROM 均较术前提高，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3、4、5）；而穿肌腱组和转全层组ASES 评分、UCLA评分、SST 评分、肩关节ADL、肩关节ROM 的组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3、4、5）；按ASES 评分划分等级，穿肌腱组和转全层组的优良率分别为93.8%和91.7%（表6）。

表3 穿肌腱组与转全层组ASES评分、UCLA评分及SST评分比较（分）

表4 穿肌腱组与转全层组肩关节ADL比较（分）

表5 穿肌腱组与转全层组肩关节ROM比较

表6 穿肌腱组与转全层组ASES评分等级情况

表5 穿肌腱组与转全层组肩关节ROM比较（续）

2.4 影像学评估

末次随访时，本研究中28 例患者，其中23 例成功获得影像学随访。参照Sugaya评定标准，2例患者术后出现肩袖部分再撕裂且均为Sugaya Ⅲ型（表7、图6），肩袖再撕裂率为8.7%。尽管2例患者的术后影像学资料显示不同程度的肩袖部分再撕裂，但这2 例患者术后肩关节功能良好，均未行二次手术治疗。

图6 穿肌腱缝合桥技术修复术后3年，右肩MRI示肩袖部分再撕裂（Sugaya Ⅲ型，箭头处）

表7 肩袖完整性评估情况

3 讨论

3.1 肩袖腱内撕裂的发病率及诊断

肩袖部分撕裂较为常见且多发生于活动量较大的中老年人群中[21]。尸体研究表明，冈上肌腱内部分撕裂较关节面部分撕裂、滑囊面部分撕裂及全层撕裂更容易发生[22]，其发病率为7.9%～25.6%[23，24]。因此，肩袖腱内撕裂的实际发病率可能要比人们普遍认为的高。

肩袖腱内撕裂患者常缺乏特异性的临床表现，诊断具有一定的挑战性。尽管肩关节MRI等辅助检查有助于临床诊断[25]，但单纯依赖术前肩关节MRI 等影像学表现来诊断有可能会误诊为肩袖滑囊面或关节面部分撕裂。我们在本研究中发现：肩袖腱内撕裂在MRI上唯一的特征性表现是T2 加权像上肌腱内部出现异常的高信号。Clavert等[26]报道，在鉴别单纯肩袖腱内撕裂和由于肩袖表层深度撕裂并延伸至肌腱内部导致的撕裂方面MRI 缺乏特异性。此外，Uchiyama 等[27]发现MRI诊断肩袖腱内撕裂的敏感性为63.6%。因此，肩袖腱内撕裂的诊断需要结合术前MRI表现及术中关节镜探查来进一步明确。我们在研究中发现，肩袖腱内撕裂区域的表面及周边往往会出现肌腱组织的软化或磨损，也可表现为水肿、侵蚀和（或）发红。Lo等[16]建议重视术前肩关节MRI 检查、术中在关节镜下依据“气泡征”协助诊断肩袖腱内撕裂。即在可疑的肩袖组织病变中央部位注入生理盐水（＜1 ml）后发现可疑区域的肩袖组织表面出现膨胀或凸起，则提示肩袖腱内撕裂。此外，金属探钩在触探可疑区域表面时产生的“滑动”感、主观上对注射阻力大小的感知以及可疑区域肌腱组织表面出现的膨胀、凹陷、软化或侵蚀等现象对于诊断肩袖腱内撕裂也是必不可少的。我们在本研究中参照上述方法来诊断肩袖腱内撕裂。

3.2 肩袖腱内撕裂的治疗

由于肩袖腱内部分撕裂的诊断与治疗均具有一定的难度，目前可得到的相关研究资料较少，肩袖腱内撕裂的治疗标准亦尚未达成共识。临床症状不明显或者症状较轻的肩袖部分撕裂患者早期可以考虑保守治疗，例如休息或调整活动方式、口服止痛药、服用消炎药、肩峰下皮质类固醇注射和（或）物理治疗等，目前保守治疗的疗效尚不确切，其有效率在很大程度上是未知的[9]。Kim 等[28]认为，经过保守治疗后的延迟手术不会给肩袖部分撕裂患者带来更差的治疗效果，与立即进行关节镜手术修复相比，术前接受了6 个月保守治疗的患者，术后6个月会表现出更好的功能效果。

手术治疗通常限于保守治疗失败且症状持续存在的患者。肩袖部分撕裂手术修复的原因在于肩袖自愈能力极为有限，撕裂程度会随着时间的推移而加重且存在进展为肩袖全层撕裂的倾向[10]。当肌腱撕裂厚度＞50%时，残余肌腱内部所承受的应力明显增加。保守治疗无效时需要及时进行手术干预，而对于任何年龄段的急性肩袖撕裂以及65岁以下年纪相对较轻、撕裂厚度＞1 cm的慢性可修复性的肩袖撕裂建议早期手术治疗[13，28]。另有文献报道[29，30]，当冈上肌肌腱部分撕裂厚度≥50%时，单纯采用彻底的肩峰成形术进行治疗并不能防止残留的健康肌腱组织继续出现撕裂，而手术治疗的重点在于修复撕裂的肩袖组织。

我们在本研究中纳入的28 例患者均优先采用保守治疗的方法治疗至少6 个月，保守治疗无效后采用关节镜微创手术进一步探查、修复。

3.3 肩袖缝合修复技术

关节镜下肩袖部分撕裂的缝合修复技术多样。临床上常采用将肩袖部分撕裂转成全层撕裂后再进行修复，该技术是一种相对简单的肩袖修补的方法，临床实际工作中容易操作、节省手术时间。尽管这种方法可以带来较好的临床疗效，但是将部分撕裂转成全层撕裂过程中需要切除一部分结构完整的肩袖组织，肌腱的完整性成为了修复后首要考虑的问题。此外，转成全层撕裂后增加了肩袖“足印区”非解剖重建的风险、改变了肩袖正常的生物力学结构，这可能会降低肌腱愈合潜能。关节镜下采用穿肌腱修复的方法治疗肩袖部分撕裂，具有保留肩袖组织完整性等优点。已有研究报道[31]，穿肌腱修复使冈上肌肌腱断端近似于原位缝合，它恢复了肩袖“足印区”相对正常的解剖结构，维持肌腱的完整性、减少腱-骨界面的间隙，提升平均极限强度、改善生物力学特性。而穿肌腱修复的弊端是缝合过程中可能会出现肌腱张力不平衡，缝合过紧或者由于缝合时使残留肌腱的表面迂曲重叠均可能会导致患者术后出现肩关节粘连及疼痛[32-34]。

目前，仅有少量研究报道了关节镜治疗肩袖腱内撕裂的临床疗效。Park等[35]报道了33例肩袖腱内撕裂的患者采用关节镜下缝合桥技术进行修补，术后进行2年以上临床随访可获得满意的临床疗效，肩袖再撕裂率约6.1%。崔国庆等[36]报道，33 例肩袖腱内撕裂的患者经关节镜手术治疗时先对肩袖滑囊面病变组织进行有限清理、切除，然后采用单排缝合技术修复腱内撕裂，术后至少随访2年，患者肩关节功能均可得到显著提升，肩袖部分再撕裂率约8.15%。Kim等[37]报道了41例肩袖腱内撕裂患者在关节镜下转为全层撕裂后采用单排缝合技术进行修复，术后随访2 年以上发现所有患者肩关节功能均得到明显改善，术后9 月复查肩关节MRI未发现一例患者出现肩袖再撕裂。

本研究中我们对纳入的关节镜下确诊为肩袖腱内撕裂患者，在术中重点探查、评估滑囊面及关节面存留肩袖组织的质地及张力情况：若关节面存留肩袖组织的质地较好、张力较高、无明显迂曲变形则予以保留，有限清理滑囊面病变组织后采用穿肌腱缝合桥技术修复；若其质地差、张力低、迂曲变形、薄如纸片则将其转为肩袖全层撕裂后采用缝合桥技术修复。所有患者在末次临床随访时均获得满意的临床疗效，其中有23例患者成功获得影像学随访。参照Sugaya评定标准，2例患者术后出现肩袖部分再撕裂，肩袖再撕裂率为8.7%。尽管2例患者的术后影像学资料显示不同程度的肩袖部分再撕裂，但这2 例患者术后肩关节功能良好。此外，28例纳入本研究的患者，在术后经系统的肩关节康复训练后无一例患者并发肩关节粘连及肩关节疼痛。

4 总结

本研究采用关节镜缝合桥技术微创治疗肩袖腱内撕裂可获得满意的临床疗效，优良率可达90%以上。穿肌腱修复和转全层修复在临床疗效方面无显著性差异。本研究尚存在一定局限性：（1）由于在肩袖部分撕裂病例中单纯的肩袖腱内撕裂患者占比较小，因而我们在本研究中纳入的病例数较少，可能会导致选择性偏差。（2）目前尚无确切的测量肩袖腱内撕裂厚度的方法和标准，通常情况下当肩袖撕裂厚度＞50%时，建议手术治疗。我们在本研究中遵循的手术指征是：肩袖腱内撕裂经保守治疗至少6 月无效，则采用关节镜下肩袖探查修补术进一步治疗。（3）由于本研究中所有患者的术前MRI诊断及关节镜手术均由同一位经验丰富的高年资医生完成，尚缺乏观察者间或观察者内检测肩袖腱内撕裂的可靠性数据。