朱玲玲 张 彦 金 红 王海涛 徐 楷 杨 磊 李丹红▲

1.牡丹江医学院附属红旗医院血液内科，黑龙江牡丹江 157011；

2.牡丹江医学院附属红旗医院检验科，黑龙江牡丹江 157011；3.牡丹江市肿瘤医院检验科，黑龙江牡丹江 157009

原发免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种免疫性综合征，是常见的出血性疾病，其特点是血液循环中存在的抗血小板抗体使血小板破坏过多，导致紫癜，骨髓中巨核细胞正常或者增加，病情严重者可危及生命。ITP的治疗药物包括糖皮质激素、免疫球蛋白、抗D免疫球蛋白、免疫抑制剂等[1-2]。西罗莫司是一种新型大环内酯类免疫抑制剂，可抑制抗原和细胞因子激发T淋巴细胞活化和增殖，与其他免疫抑制剂的作用机制不同。有研究显示，西罗莫司治疗难治性免疫性血细胞减少症具有明显疗效[3]。本研究将西罗莫司用于ITP的治疗，观察其对调节性T细胞（regulatory T cells，Treg细胞）及调节性B细胞（regulatory B cells，Breg细胞）的影响，探讨其治疗ITP的作用机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月至2021年6月牡丹江医学院附属红旗医院（我院）或门诊诊断为新发ITP和难治ITP的患者60例。纳入标准[4]：①符合《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016版）》[5]的诊断标准；②年龄≥18周岁；③依从性好，对本研究知情同意。排除标准：①继发性血小板减少患者；②对治疗药物过敏者；③有严重其他系统疾病者；④合并严重感染患者；⑤妊娠期或哺乳期患者。研究组根据治疗方法分为研究1组与研究2组，每组各30例。对照组30名为在我院进行健康体检者，血小板水平正常，无免疫系统疾病，未服用影响免疫功能的药物，对本研究知情同意。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

研 究1组 采 用 西 罗 莫 司（Pfizer Ireland Pharmaceuticals，国药准字H20130698，规格：1 mg×10片）口服治疗，每日1次，每次1 mg/m2。研究2组采用甲泼尼龙（Pfizer ItaliaS.r.l.，国药准字H20110064，规格：4 mg×30片）治疗，每日1次，1 mg/（kg·d）。治疗14 d后观察短期疗效。

1.3 观察指标及评价标准

研究组在治疗前、治疗14 d后采集外周血5 ml，采用流式细胞仪检测Treg细胞及Breg细胞水平。对照组采集外周血5 ml，采用流式细胞仪检测Treg细胞及Breg细胞水平。

治疗14 d后观察短期临床疗效[6]：血小板≥100×109/L且无出血，为短期完全反应；30×109/L≤血小板＜100×109/L，比基础血小板计数增加至少2倍且无出血，为短期有效；未达上述标准为短期无效。总有效率=（短期完全反应+短期有效）例数/总例数×100%。

治疗28 d后统计两组不良反应情况，包括高血压、眩晕、失眠、月经失调（女性）、血糖升高、水肿、腹痛腹泻等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用F检验和t检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后三组Treg细胞及Breg细胞水平比较

治疗前，研究组Treg细胞及Breg细胞水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。治疗后研究1组与研究2组Treg细胞及Breg细胞水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；治疗后，研究1组与研究2组Treg细胞及Breg细胞水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。；治疗后，研究1组与研究2组Treg细胞及Breg细胞水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 治疗前后三组Treg细胞及Breg细胞水平比较（±s）

表2 治疗前后三组Treg细胞及Breg细胞水平比较（±s）

组别 n 时间 Treg细胞 Breg细胞研究1组 30治疗前 4.62±1.15 4.41±1.06 30治疗后 6.95±1.02 6.74±1.13 t值 8.302 8.237 P值 0.000 0.000研究2组 30治疗前 4.68±1.21 4.45±1.10 30治疗后 6.88±1.25 6.61±1.08 t值 6.926 7.675 P值 0.000 0.000对照组 30 10.25±2.64 9.61±2.34 F治疗前三组比较值 96.439 103.080 P治疗前三组比较值 0.000 0.000 t治疗前研究1组与研究2组比较值 0.197 0.143 P治疗前研究1组与研究2组比较值 0.845 0.887 t治疗前研究1组与对照组比较值 10.709 11.087 P治疗前研究1组与对照组比较值 0.000 0.000 t治疗前研究2组与对照组比较值 10.505 10.931 P治疗前研究2组与对照组比较值 0.000 0.000 F治疗后三组比较值 34.868 32.682 P治疗后三组比较值 0.000 0.000 t治疗后研究1组与研究2组比较值 0.238 0.456 P治疗后研究1组与研究2组比较值 0.813 0.651 t治疗后研究1组与对照组比较值 6.386 6.049 P治疗后研究1组与对照组比较值 0.000 0.000 t治疗后研究2组与对照组比较值 6.319 6.376 P治疗后研究2组与对照组比较值 0.000 0.000

2.2 研究组短期临床疗效比较

研究1组与研究2组短期临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 研究组短期临床疗效比较[n（%）]

2.3 研究组不良反应比较

研究1组与研究2组均未发生严重不良反应。研究1组有水肿1例、腹痛腹泻3例，不良反应总发生率为13.33%；研究2组有高血压2例、眩晕3例、失眠3例、血糖升高2例，不良反应总发生率为33.33%。两组不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.812，P=0.028 ＜ 0.05）。

3 讨论

ITP是一组免疫介导的血小板过度破坏所导致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现为特征。感染、体液免疫和细胞免疫介导的血小板破坏和生成不足是其主要的发病因素。各种原因导致血小板相关抗体产生增加、单核巨噬细胞吞噬，血小板寿命缩短，抗体作用于巨核细胞，导致其成熟及产板障碍，最终导致血小板减少[7-8]。Treg细胞是调节性T细胞，是一类控制体内自身免疫反应性的T细胞亚群，与自身免疫性疾病的发生关系密切，其异常表达可导致自身免疫性疾病[9-10]。本研究结果显示，ITP患者外周血Treg细胞水平显著低于健康者。Breg细胞是调节性B细胞，通过分泌白介素-10（interleukin-10，IL-10）及其他抗炎因子抑制机体免疫，是机体免疫的负调控因子。对于炎症性疾病和自身免疫性疾病，Breg细胞可抑制炎症，抑制辅助性T细胞17（T helper cell 17，Th17）、辅助性T细胞1（T helper cell 1，Th1）效应细胞等，是有益的。本研究结果显示，ITP患者Breg细胞水平下降。

糖皮质激素是治疗急性ITP的常用药物，治疗后血小板水平一般在1周内开始上升，具有较为明确的疗效，但是长期使用的不良反应较多[11-12]。西罗莫司是一种新型大环内酯类免疫抑制剂，是一种强效免疫抑制剂，具有疗效好、低毒、无肾毒性等优点[13-14]。目前经常作为维持移植器官免疫能力的药物（特别是肾移植），以减缓器官移植手术后的免疫排斥反应。西罗莫司可抑制由抗原和细胞因子（IL-2、IL-4和IL-15）激发的T淋巴细胞的活化和增殖，此作用机制与其他免疫抑制剂截然不同。西罗莫司亦可抑制抗体的产生。在细胞中，西罗莫司与免疫嗜素，即FK结合蛋白-12（FKBP-12）结合，生成免疫抑制复合物。此复合物可与哺乳动物的西罗莫司靶分子（mTOR，一种关键的调节激酶）结合并抑制其活性，此种抑制阻遏了细胞因子驱动的T细胞增殖，即抑制细胞周期中G1期向S期的发展。研究显示，西罗莫司治疗原发性获得性难治性纯红细胞再生障碍性贫血具有较好的临床疗效[15]。本研究中，经治疗后，研究1组与研究2组Treg细胞与Breg细胞水平均得到显著提高，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组短期临床疗效相当，但是研究1组的不良反应总发生率低于研究2组，提示西罗莫司治疗ITP能够达到较好的治疗效果，同时具有不良反应相对较少的优势。本研究随访时间较短，未观察两种药物治疗ITP的远期疗效以及不良反应情况，期待在今后的研究中收集相关数据，进一步分析。

综上所述，西罗莫司治疗ITP可显著提高Treg细胞及Breg细胞水平，达到较好的短期疗效，并且不良反应相对较少。