袁法伟 郑鲲

鄂东医疗集团黄石市中心医院湖北理工学院附属医院重症医学科肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室，黄石 435000

脓毒症是以寒战、发热、心慌、气促、精神状态改变等为主要症状的器官功能障碍综合征，按严重程度可分为脓毒症、脓毒性休克，老年患者因自身免疫功能下降，患病时病情更严重，病死率高［1］。因此，及时诊断并评估老年脓毒症患者病情，施以对症治疗对改善患者预后极为重要［2］。血清学指标常用于感染性疾病的诊断和预后评估［3］。总胆红素（total bilirubin，TBil）系人体血红蛋白代谢产物，被证实与炎性反应密切相关［4］。D-二聚体系纤维蛋白原降解产物前体，是评估机体凝血功能的重要指标［5］。而白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）系一种具有多重功能的免疫调节因子，被证实与脓毒症发生有关［6］。但目前尚未有研究探讨三者在老年脓毒症患者病情及预后评估中的价值。为此，本研究回顾性分析不同病情及预后情况的老年脓毒症患者血清TBil、D-二聚体及IL-6 水平差异，旨在分析其与老年脓毒症患者病情相关性及对预后的评估价值，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

回顾性分析 2019 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 166 例老年脓毒症患者临床资料，其中男97 例、女69 例，年龄65～86（75.5±4.0）岁。纳入标准：（1）符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（下称“指南”）［7］相关诊断标准；（2）年龄≥65岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾功能障碍；（2）入院24 h内出院；（3）合并自身免疫病、血液系统疾病；（4）合并恶性肿瘤；（5）长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素；（6）临床资料缺失。

2、方法

2.1、病情及预后分组 根据病情分为脓毒症组（134 例）、脓毒性休克组（32 例），分组标准参考指南制定。脓毒症：对于感染或疑似感染患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分（SOFA）较基线上升≥2分即可诊断为脓毒症；脓毒性休克：在脓毒症基础上出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需使用血管活性药物来维持平均动脉压≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血乳酸＞2 mmol/L。患者入院后均接受液体复苏、营养支持、预防应激性溃疡、抗感染治疗、呼吸支持、纠正酸碱平衡、脏器支持等综合治疗。根据治疗28 d后的预后情况分为生存组（119例）、死亡组（47例）。

2.2、血清指标检测 所有患者入院12 h 内完成血清指标检测，抽取5 ml 静脉血，离心半径10 cm，3 000 r/min 离心处理获得血清。采用贝克曼库尔特AU5800 系列全自动生化分析仪检测血清TBil 水平；采用免疫比浊法检测血清D-二聚体水平，试剂盒为希森美康医用电子（上海）有限公司产品；采用酶联免疫吸附法检测血清IL-6水平，试剂盒为上海酶联生物科技有限公司产品。以上检测均严格按照仪器/试剂盒说明书进行。

3、统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较行独立样本t检验；相关性采用Spearman相关性分析；评估价值采用受试者工作特征曲线（ROC）评估，曲线下面积（AUC）0.7～0.9时有一定准确性，ACU ＞0.9 准确性较高。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1、不同病情老年脓毒症患者血清TBil、D-二聚体、IL-6水平比较

脓毒性休克组患者血清TBil、D-二聚体、IL-6水平均明显高于脓毒症组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 不同病情老年脓毒症患者血清TBil、D-二聚体、IL-6水平比较（）

表1 不同病情老年脓毒症患者血清TBil、D-二聚体、IL-6水平比较（）

注：TBil为总胆红素，IL-6为白细胞介素-6

组别脓毒症组脓毒性休克组t值P值IL-6（pg/ml）212.66±22.79 276.25±24.33 13.998＜0.001例数134 32 TBil（µmol/L）19.85±3.83 26.90±4.37 9.105＜0.001 D-二聚体（mg/L）2.10±0.89 4.86±1.14 14.854＜0.001

2、不同预后老年脓毒症患者血清TBil、D-二聚体、IL-6水平比较

死亡组患者血清TBil、D-二聚体、IL-6水平均明显高于生存组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 不同预后老年脓毒症患者血清TBil、D-二聚体、IL-6水平比较（）

表2 不同预后老年脓毒症患者血清TBil、D-二聚体、IL-6水平比较（）

注：TBil为总胆红素，IL-6为白细胞介素-6

组别生存组死亡组t值P值IL-6（pg/ml）221.36±20.91 245.33±22.72 6.492＜0.001例数119 47 TBil（µmol/L）20.05±3.56 24.15±4.09 6.404＜0.001 D-二聚体（mg/L）2.23±0.67 3.66±1.05 10.437＜0.001

3、血清TBil、D-二聚体、IL-6水平与老年脓毒症患者病情的相关性

Spearman 相关分析显示，血清 TBil、D-二聚体、IL-6 水平与老年脓毒症患者病情均呈明显正相关（r=0.531、0.626、0.627，均P＜0.001）。

4、血清TBil、D-二聚体、IL-6水平对老年脓毒症患者预后的评估价值

ROC 分析显示，血清 TBil、D-二聚体、IL-6 评估老年脓毒症患者预后的AUC 分别为0.790、0.795、0.785，具有一定准确性；以ROC 靠左上方约登指数的最大切点作为最佳临界 值（TBil 为 22.870 µmol/L，D-二 聚 体 为 3.175 mg/L，IL-6 为 244.315 pg/ml），该点评估灵敏度、特异度：TBil 为70.2%、80.7%，D-二聚体为53.2%、91.4%，IL-6 为57.4%、93.3%，具有一定评估价值。将TBil、D-二聚体、IL-6 纳入logistic 回归模型，通过回归系数得出三项联合的数值计算公式为：三项联合=TBil+（-1.758/0.009）×D-二聚体+（-0.039/0.009）×IL-6，统计分析得出联合数据。进一步ROC 显示，三项联合评估AUC 为0.892，灵敏度、特异度为84.5%、93.8%，均高于TBil、D-二聚体、IL-6 单项检测，提示联合评估价值较高。见表3、图1、2。

表3 血清TBil、D-二聚体、IL-6水平对166例老年脓毒症患者预后的评估价值

图1 血清TBil、D-二聚体、IL-6 水平评估166 例老年脓毒症患者预后的ROC

讨 论

脓毒症系一种感染所致的全身性炎性反应综合征，病情发展迅速，随着病情加重会出现炎症风暴反应，导致多种重要器官功能衰竭，严重威胁患者生命［8］。近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，脓毒症的病死率仍高达30%～70%［9-10］。因此，寻找准确有效的生物标志物来评估患者病情，指导治疗方案制定，继而评估患者预后，是改善患者预后的重要举措。

近年来随着脓毒症发病机制的进一步研究，许多生物标志物被证实可用于脓毒症病情及预后评估。TBil 为血红素降解产物，能和血清蛋白结合形成复合物，促进血红素脂氧合酶生成，抑制低密度脂蛋白分泌及脂质过氧化，对机体氧化应激反应具有重要作用［11］。Peng 等［12］研究表明，正常人血清中TBil水平较低，当发生脓毒症时，其水平会异常升高，这提示其可能作为脓毒症监测指标之一。D-二聚体为纤维蛋白降解产物，且为判断弥散性血管内凝血的重要指标，而弥散性血管内凝血为脓毒症凝血功能障碍的主要表现，因而D-二聚体可反映出脓毒症患者病情严重程度［13］。IL-6作为一种由淋巴细胞、巨噬细胞、成纤维细胞等分泌的促炎因子，在机体发生感染时，可监测到其异常升高，是感染性疾病的常用监测指标之一［14］。已有大量研究指出，IL-6水平升高与脓毒症发生、发展有关［15］。

图2 血清TBil、D-二聚体、IL-6三项联合评估166例老年脓毒症患者预后的ROC

本研究结果表明，脓毒性休克组患者血清TBil、D-二聚体、IL-6 水平明显高于脓毒症组患者，且经Spearman 相关分析发现，血清TBil、D-二聚体、IL-6 水平与老年脓毒症患者病情呈正相关，与参考文献［16-18］研究结果相同，这提示血清TBil、D-二聚体、IL-6水平可有效评估老年脓毒症患者病情。分析原因可能为，随着患者病情加重，其细胞免疫功能、凝血功能受抑制程度加深，炎性反应加剧，导致血清TBil、D-二聚体、IL-6 水平升高。本研究还发现，死亡组患者血清TBil、D-二聚体、IL-6 水平明显高于生存组患者，与参考文献［19-20］研究结果一致，这提示各血清指标可能与老年脓毒症患者预后有关。进一步ROC 分析显示，血清TBil、D-二聚体、IL-6对老年脓毒症患者预后具有一定评估价值，但各指标的灵敏度均不佳，说明血清TBil、D-二聚体、IL-6 水平均无法单独用作老年脓毒症患者预后评估。因此，本研究将以上指标联合检测，结果发现三项联合评估老年脓毒症患者预后AUC、灵敏度、特异度均较单项检测明显提升，提示三者联合检测时对老年脓毒症患者预后具有较高评估价值。

综上所述，检测血清TBil、D-二聚体、IL-6 水平可有效评估老年脓毒症患者病情，且三者联合检测时对患者预后具有较高评估价值。本研究存在一定局限，首先，本研究为单中心回顾性研究，样本数量较少，可能对结果产生偏倚；其次，本研究仅选取了血清TBil、D-二聚体、IL-6 作为观察指标，未纳入如病原学检测、耐药情况等可能对患者病情、预后产生影响的指标；最后，本研究未详细探究血清TBil、D-二聚体、IL-6 对老年脓毒症患者病情及预后的具体影响机制。以上局限均有待进一步多中心、大样本、前瞻性随机对照研究予以完善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突