何梦佳，周 宇，王思婕，斯佳萍，陈小燕

近年来，随着计算机技术和材料的发展，无托槽隐形矫治技术应运而生，它由计算机辅助设计与制造，通过就位形变或矫治器主动施力移动牙齿[4]，与传统矫治器相比有着舒适、美观、方便等优点，且在推磨牙远移方面具有显著优势[5-7]。然而多数研究[7-9]发现无托槽隐形矫治器推上颌磨牙远移的实现效率并不能达到100%，磨牙的解剖结构、磨牙周围结构等及其他因素如患者依从性、方案设计等可能影响远移实现效率[10-12]。目前多数研究都是针对某个因素的研究，因此，本文将根据以往无托槽隐形矫治器推上颌磨牙向后实现效率及影响因素的研究结果，从患者基本情况、上颌磨牙及周围结构、方案设计等方面进行综述。

1 患者基本情况对上颌磨牙远移的影响

年龄及性别与正畸牙移动之间也有紧密联系。动物研究表明，年轻组大鼠移动牙的受压侧牙槽骨中破骨细胞的活跃性比成年组大鼠高，且牙齿移动速度更快，移动距离更大[15-17]。雌性大鼠的牙齿移动速率高于雄性大鼠，说明性激素水平也会影响牙齿移动[18]。临床研究也发现[19]，年轻患者较年长患者，在相同时间内的牙齿移动量更多，移动速率更高，但性别与之无明显相关。虽然目前尚未有研究说明无托槽隐形矫治器推磨牙远移实现效率与年龄性别的关系，但根据前述研究，笔者认为，在适宜的病例中，青少年推上颌磨牙远移的实现效率较成年人更高，但性别是否影响则需更广泛更全面的临床研究证实。

患者依从性是影响无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙的重要因素。Malik等[20]的研究指出矫治效果与矫治器佩戴情况密切相关，2周更换1副矫治器的患者，其牙移动实现效率优于1周更换1副者，且每天佩戴矫治器22 h以上患者的矫治效果更佳。因此，医师可根据患者佩戴矫治器情况及矫治器贴合度来决定患者复诊频率，提高矫治的实现效率。

2 上颌磨牙解剖特征对上颌磨牙远移的影响

上颌磨牙临床冠形态与高度直接影响着无托槽隐形矫治器的包裹固位、施力与控制能力。无托槽隐形矫治器主要通过矫治器本身的形变和对附件的“抓抱”对移动牙施力。研究指出，无托槽隐形矫治过程中，当第一磨牙临床冠高度小于4.5 mm时，可能使矫治效果降低[21]，其原因可能是磨牙临床冠过短或牙冠形态不规则，降低矫治器的包裹性，从而使矫治力传导受限。因此笔者认为，当上颌磨牙的临床高度不足时会影响磨牙远移实现效率。

除牙冠形态外，上颌磨牙牙根情况也与远移实现效率相关。牙齿移动类型与阻抗中心及施加的矫治力有关，而磨牙阻抗中心的位置受牙根数目、骨内牙根量的影响[10]。牙根数目越多、骨内牙根越长、根分叉角度越大的磨牙，阻抗中心会向根方移动，无托槽隐形矫治器本身产生的矫治力就会更远离阻抗中心，从而更易发生倾斜移动。多数研究[22-24]结果表明无托槽隐形矫治器推上颌磨牙远移后的磨牙远中倾斜度较治疗前有所增加，其中冠远移平均实现效率为83.28%±9.52%，牙根远移效率为48.35%±24.59%，证明推磨牙远移以倾斜移动为主，而非冠根同步移动，这可能与附件的设计、牙冠高度以及第三磨牙是否存在等因素有关。Houle等[25]也认为无托槽隐形矫治的控根表达存在滞后性。

治疗前上颌磨牙的倾斜度也会影响其远移实现效率。由于倾斜移动可能会减小磨牙远移所能提供的有效间隙，当治疗前上颌磨牙较直立或近中倾斜时，其整体远移效率更高[24]。值得注意的是，上颌磨牙远中倾斜度会随年龄增长而减小。Martinelli等[26]分析了30例9～16岁患者的上颌第一磨牙后，发现随年龄增长，牙冠趋于直立。不同牙型骨型患者的上颌磨牙远中倾斜度也有其特点。安氏Ⅱ类或骨性Ⅱ类患者，下颌牙或下颌骨相对上颌越处于远中，上颌磨牙就越远中倾斜，而下颌磨牙则越近中倾斜。Ⅲ类病例则相反[26-27]。在不同垂直骨面型中，有研究发现随着下颌平面角增大，上后牙越向远中倾斜，可能原因是上后牙越远中倾斜，平面就越陡，下颌为适应上颌产生顺时针旋转[28]。因此，对于治疗前上颌磨牙远中倾斜度较大者应设计减少冠远中倾斜或增加根远移量，以减小治疗后磨牙的远中倾斜度，提高磨牙冠根整体远移效率。

综上，临床医生在设计推上颌磨牙远移方案时，建议结合锥形束CT分析上颌磨牙牙根以及牙冠倾斜情况，以评估牙齿冠根整体移动的难易程度，并通过设计过矫治、添加附件等方法增加根远中移动的实现效率。

3 上颌磨牙周围结构对上颌磨牙远移的影响

3.1 上颌结节及上颌第三磨牙

牙槽骨是限制牙齿移动范围的一个因素，上颌磨牙远移范围不应超过上颌结节[29]。一项针对成人上颌结节三维解剖形态的研究发现，男性上颌结节宽度显著大于女性，但长度及高度与性别无明显相关[30]。在女孩14岁前、男孩16岁前，上颌结节每年每侧约有0.6 mm骨长度增长[31]。陈莉莉等[32]研究表明中国的青少年，在13到18岁期间，上颌磨牙后间隙女性每侧可增加3.29 mm，男性每侧可增加5.25 mm，男性的增长量显著大于女性。因此，在设计上颌磨牙远移时，应结合年龄和性别因素，评估患者上颌结节的增龄性生长量，以确保上颌磨牙远移的间隙，提高远移实现效率。

此外，第三磨牙的存在及萌出过程在一定程度上也可促进上颌结节区骨量的增长，增加磨牙后区间隙。曲竹丽[33]研究发现上颌第三磨牙存在者的磨牙后间隙明显大于先天缺失者。邓凯雄等[34]研究也表明第三磨牙牙胚存在侧的牙弓后段长度较缺失侧长13.89%～19.28%。有学者认为青少年上颌磨牙远移不需拔除发育中的第三磨牙，在治疗过程中密切关注是否会发生第三磨牙阻生即可[35]。Kang等[36]也认为第三磨牙牙胚存在与否对上颌磨牙远移无显著影响。由此可见，设计上颌磨牙远移时，青少年患者可暂不拔除上颌第三磨牙(牙胚)，可定期观察择期拔除；成人患者由于不存在上颌结节的增龄性变化，因此建议远移磨牙前拔除上颌第三磨牙以提供充足的远移间隙并减小磨牙远移的远中阻力。

3.2 上颌窦

上颌磨牙牙根和上颌窦底的关系与上颌磨牙远移实现效率有密切联系。上颌窦底由一层覆盖黏膜的薄骨板组成，正畸牙在移动过程可突破上颌窦骨皮质的限制，但可能会出现一些正畸医生无法掌控的不良反应如牙根吸收、骨开裂、骨开窗和鼻窦穿孔等[37]。

此外，锥形束CT从三维扫描，相较于临床常用的根尖片和曲面断层片，可以更明确磨牙牙根与上颌窦底的位置关系。Makris等[44]和Gu等[45]利用锥形束CT研究发现上颌第一磨牙的腭根最接近窦底，上颌第二磨牙的近颊根最接近窦底，且随年龄增长，牙根逐渐远离窦底。因此，临床医生在制定上颌磨牙远移方案时，应考虑拍摄锥形束CT，得到更精确的上颌磨牙牙根与上颌窦底的关系，以预判磨牙远移方案的可行性并设计远移方式及辅助手段，为正畸治疗的成功奠定基础。

4 方案设计对上颌磨牙远移的影响

不同的移动设计类型会影响磨牙远移实现效率。研究表明同时远移上颌第一、第二磨牙的实现效率为64.56%[46]，而单颗磨牙远移或序列远移的实现效率明显超过前者[9,47]。单颗磨牙远移矫治步数多，同步远移第一、第二磨牙所需支抗较大，牙列整体远移所需支抗最大，因此临床上应充分考虑不同移动方式的优缺点。

种植钉支抗及Ⅱ类牵引可提高上颌磨牙远移的实现效率。钱若谷[48]研究发现微种植钉和Ⅱ类牵引均可有效减小前牙支抗的丢失，其中微种植钉支抗优于Ⅱ类牵引，且对前牙的压低效果更明显。另有学者认为单颌2 mm左右的上颌磨牙远移量通过颌间牵引即可获得足够支抗，如果远移量大于3 mm，则需配合种植钉支抗[49]。因此，临床应根据需要远移量、前牙受力情况选择合适的支抗类型。

附件可通过增强矫治器的固位来提高无托槽隐形矫治器远移磨牙的实现效率。研究表明，未添加附件的磨牙更容易发生倾斜移动，设计垂直矩形附件的磨牙的远移量明显大于未设计附件者，且更接近整体移动[7,50-51]。赖文莉[52]建议磨牙远移到位时设置水平或垂直矩形附件以加强固位。因此，临床应根据具体情况设计附件，如针对临床冠短、形态不规则或牙冠远中倾斜的患者可设计垂直矩形附件提高磨牙整体远移效率并增强固位。

无托槽隐形矫治还需关注矫治器材料性能及每副设计的磨牙远移量。矫治器膜片的应力与弹性模量呈正比，随着膜片厚度及硬度增加，矫治力增大，可增加牙齿位移量，但同时也会加重牙周组织负担[53]。一般认为0.75 mm厚度的膜片，更利于牙齿移动[11]。在常规无托槽隐形矫治方案中，每副矫治器设计的磨牙远移量可达0.25 mm。也有研究发现每步最佳位移量为0.1～0.4 mm[54]。在临床实践中，医师可根据临床经验和患者情况调整牙齿移动步距及矫治器的数量。

5 结 语

综上所述，无托槽隐形矫治器推上颌磨牙远移的适应证较传统矫治技术更广，更具有优势。依从性良好、上颌磨牙牙冠形态规则及高度正常、治疗前牙冠较直立或近中倾斜、上颌结节区骨量充足、牙根远离上颌窦底，同时设计合适的附件、牙移动方式和支抗类型是提高无托槽隐形矫治器远移上颌磨牙实现效率的有利因素。因此，建议利用锥形束CT对上颌磨牙解剖结构、周围结构及相互关系展开全面综合分析，同时结合患者本身的年龄性别、牙型骨型及依从性，为患者设计适宜的个性化矫治方案，以提高上颌磨牙远移的实现效率。