隐形下颌前导矫治器治疗骨性Ⅱ类效果研究

2022-10-13于晓艺陈思宇杨婉琪李欣怡朱宪春

口腔医学 2022年9期

于晓艺，陈思宇，李慧，杨婉琪，李欣怡，朱宪春

隐形功能矫治器迅速得到大量医生、患者的认可，但仍处于不断发展与完善的阶段，其疗效及稳定性有待进一步研究观察，目前少有文献对其进行评价。本回顾性研究以传统Twin-Block矫治器为对照组，评价在治疗青少年骨性Ⅱ类错畸形时，隐形下颌前导功能矫治器的临床疗效，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入了2017—2021年于吉林大学口腔医院正畸科接受A6下颌前导隐形矫治器(时代天使，中国)治疗患者21例(隐形组)(图1、2)、接受Twin-Block治疗患者28例(TB组)。收集患者治疗前(T0)、后(T1)头颅定位侧位片及石膏模型，并对患者的基本情况进行记录。本研究通过吉林大学口腔医院伦理委员会审批(2021—077)。

a：后牙垂直向高度打开4～6 mm；b：前牙开尽量小1～2 mm；c：前伸超过第一磨牙中性关系2～3 mm

a：治疗前；b：A6一期治疗后

纳入标准：①临床检查无明显颞下颌关节病症状，无面部偏斜；②治疗前颈椎骨龄分析显示生长发育高峰前期或高峰期CVMS Ⅱ～Ⅲ[7]；③治疗前安氏Ⅱ类Ⅰ分类，骨性Ⅱ类(ANB>4°)，下颌后缩(SNB<78°)；④治疗期间遵从医嘱，按时复诊，完整完成整个功能矫治阶段。排除标准：①存在正畸治疗史；②存在慢性鼻炎、扁桃体肥大等上气道疾病；③影像检查存在颅面异常。

根据主要指标(SNB)在T0和T1之间的估计变化，表明至少需要5个样本，才能在α=0.05检验水准之下，达到95%的检验效能。

1.2 头影测量分析

研究纳入患者的数字侧位片均存储于Dolphin Imaging 11.9 (Partterson, 美国)软件中，测量项目见表1。

表1 头影测量项目Tab.1 Cephalometric analysis items

1.3 可靠性分析

侧位片均使用相同影像设备(Planmeca ProMax，芬兰)拍摄，所有侧位片均由本人在未知分组的情况下进行测量，每张侧位片重复测量3次。两周后随机选择8组侧位片进行重复描点测量，并使用组内相关系数(ICC)计算测量结果的一致性。

1.4 统计学分析

使用SPSS 24.0软件建立数据库，将两组治疗前后的侧位片测量统计值进行K-S检验，分别对两组统计值进行配对t检验，并对各指标治疗后与治疗前差值进行方差齐性分析及独立样本t检验。

2 结果

2.1 两组患者一般情况统计

研究纳入患者的一般资料见表2，两组样本的性别(P=0.069)、年龄(P=0.514)、治疗时间(P=0.565)没有统计学差异。

表2 两组患者一般资料Tab.2 General information of patients in two groups

2.2 各组治疗前后测量值差异

患者分别接受两种矫治器治疗前后的侧位片测量统计值(表3)经K-S检验均符合正态分布。分别对两组统计值进行配对t检验，隐形组治疗后SNB(P=0.000)、Go-Gn(P=0.018)、Li-H(P=0.011)、上唇基部厚(P=0.024)及鼻突度(P=0.039)显著增高；而ANB(P=0.000)、Wits(P=0.000)、OB(P=0.005)、OJ(P=0.000)、U1-PP(P=0.004)、A-NPo(P=0.000)、H角(P=0.019)及Si-H(P=0.003)显著降低，其余指标前后无统计学差异。

TB组治疗后SNB(P=0.000)、Go-Gn(P=0.019)、S-Go/N-Me(P=0.010)、L1-MP(P=0.001)、L1-NB(P=0.000)、Ar-Go(P=0.000)、Li-H(P=0.004)、软组织面角(P=0.001)、上唇基部厚(P=0.001)及鼻突度(P=0.002)数值显著增高；而SNA(P=0.006)、ANB(P=0.000)、Wits(P=0.000)、U1-SN(P=0.000)、OB(P=0.000)、OJ(P=0.000)、U1-PP(P=0.000)、A-NPo(P=0.000)、Sn-H(P=0.026)、H角(P=0.000)及Si-H(P=0.000)显著降低，其余指标前后无统计学差异。

2.3 两组治疗效果差异

隐形组与TB组各指标治疗后与治疗前差值分别代表矫治器治疗效果(表4)，对两组统计值进行方差齐性检验，具有方差齐性。对两组统计值进行独立样本t检验，两组疗效的差异体现在SNB(P=0.013)与A-NPo(P=0.038)上，隐形组较TB组SNB角度增加更多(1.45°±0.14°)、A-NPo降低更多((1.05±0.04)mm)，其余指标无显著差异。

表3 TB组和隐形组治疗前后各项参数Tab.3 Parameters of TB group and invisible appliance group before and after treatment

表4 TB组和隐形组疗效差异Tab.4 Difference of efficiency between TB group and invisible appliance group

3 讨论

矢状向上，两组 SNB均显著增加，但增加量存在组间差异(P=0.013)，隐形组较TB组增加角度更多(1.45°±0.14°)，这提示隐形前导矫治器可能在相同条件下可更快达到目标治疗效果。但临床疗效不仅体现在SNB的改变量，仍需综合考虑治疗后面型和咬合的协调程度，以及治疗的长期稳定性[10]。

在垂直向控制上，下颌平面角MP-SN的改变在隐形组有减小的趋势(ΔT=-0.86°±1.61°)，在TB组呈现增大趋势(ΔT=0.28°±1.95°)，尽管结果均不具有统计学差异，但提示了对于垂直生长型的患者隐形前导矫治器可能具有独特优势[11]，能更好地控制面下1/3高度。这可能由于隐形前导矫治器膜片具有垫效应，同时可主动对磨牙设计压低移动，但仍需进一步研究证明。

Sidlauskas等[12]指出TB前导治疗约60%为牙性作用，本研究发现TB组U1-SN(P=0.000)、U1-PP(P=0.004)显著降低，L1-MP(P=0.001)、L1-NB(P=0.000)显著增高，也符合这一结论。本研究中TB组SNA显著降低(P=0.006)，可能由于TB在治疗中对上颌的反作用力，产生了使上颌切牙舌倾的作用[13]，导致周围牙槽骨改建，使SNA数值减小。隐形矫治器具有对临床牙冠全包裹的结构特点，并且能够对牙齿角度设计施加控制，因此隐形组SNA在治疗后没有明显变化(P=0.256)，Tepedino等[14]也得到类似结论，认为隐形矫治器能更好地控制上下切牙唇倾度。对于安氏Ⅱ类一分类患者，TB的此种特点能够在功能矫治的同时直立唇倾的上颌前牙，提高治疗效率。但对于一些安氏Ⅱ类二分类患者，隐形下颌前导矫治器能在控制上颌切牙唇倾度的同时前导下颌，也降低了下前牙区牙齿唇倾导致的骨开窗、骨开裂风险，Caruso等[15]的研究也支持这一观点。

在骨性效应上，本研究数据显示两种矫治器治疗后的Go-Gn值均显著增加(隐形组P=0.018，TB组P=0.019)，组间没有统计学差异(P=0.335)。骨性Ⅱ类错患者常伴有后面高度不足，本研究观察到TB组治疗后S-Go/N-Me(P=0.010)与Ar-Go(P=0.000)显著增高，而隐形组没有明显改善。这些数据表明隐形前导矫治器能达到与TB相似的诱导下颌骨长度增加的效果，但在促进下颌升支生长方面不具优势，与Elfeky等[2]结论一致。可能是由于促进下颌生长的力多来源于咬合力与肌力，这在矢状向上通过矫治器的锁结作用即可得到，但隐形前导矫治器膜片较软，易发生形变，较难在诱导下颌升支生长方向上使咀嚼肌群受到足够牵拉刺激，不能提供足够的矫形力。

本研究选择了Holdaway软组织分析法[16]，治疗结束后，两组Li-H均显著增加(隐形组P=0.011，TB组P=0.004)，H角(隐形组P=0.019，TB组P=0.000)与Si-H(隐形组P=0.003，TB组P=0.000)均显著减小，组间没有统计学差异。这说明两种矫治器均能有效改善下颌后缩面型，缓解颏肌紧张，提升软组织美观度。A-NPo值能体现硬组织侧面突度[17]，两组治疗后的A-NPo均显著减小(两组均P=0.000)，隐形组减小更多((1.05±0.04)mm)，组间具有统计学差异，这组数据可能提示了隐形前导矫治器具有更好地协调上下颌骨关系及面型的作用。

在临床治疗中，正畸医生还需要关注腭部宽度、口呼吸习惯、睡眠呼吸暂停、异常吞咽、颞下颌关节症状等多种因素。隐形下颌前导矫治器对于颞下颌关节盘-髁关系不调的青少年患者，能在纠正髁突位置的同时排齐牙齿，相较于传统TB大大提高了治疗效率[18]。此外，隐形矫治器还具有美观、利于保持口腔卫生、利于维护牙周健康等优点[19-20]。

本回顾性研究从矢状向、垂直向、牙性和骨性作用及软组织分析多个方面较为全面地评价了隐形下颌前导矫治器治疗青少年骨性Ⅱ类错畸形的效果，但结果受限于样本量较少。在治疗中需综合考虑患者的临床检查资料、生长发育趋势、依从性、对美观的要求等情况进行矫治器的选择。