赵玉华 陶文强 官玥玥 舒建中 陈正权 胡向海 任胜洪 龚廷亮唐国华 孙 科 闫俊峰 李金容 聂代数 雷 励 唐 军△

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.重庆市涪陵区中医院，重庆 408000；3.重庆市开州区中医院，重庆 405499；4.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080；5.重庆市云阳县中医院，重庆 409800；6.重庆市北碚区中医院，重庆 400700）

脑梗死是指脑局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死、软化，从而产生相应脑功能缺损症状的综合征，又称缺血性脑卒中。脑卒中在我国已上升为第1位死亡原因，中国每12秒钟就有1人新患脑卒中，每年新发病例200万人，每21秒钟就有1人死于脑卒中［1］。急性脑梗死是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%［2］。《中国脑卒中防治报告2019》指出，卒中是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点［3］。急性脑梗死属中医学“中风”范畴，医家认为中风病机总属阴阳失调、气血逆乱，以肝肾亏虚为本。在饮食起居不当、劳累、情志等外因作用下，气血随肝阳上冲于脑，导致脑脉痹阻而致中风。本病病位在脑，与心、肝、脾、肾等多脏腑相关，目前中风病机主要从风、火、痰、瘀、气、虚六端进行阐释，而极少对阳虚型中风进行论述。同时，不同的缺血性中风急性期患者，由于其个体体质差异和基础疾病的不同，使得中医证候表现繁杂，中医药治疗更多个体化和多样化。前期临床研究发现［4］，一部分急性缺血性中风患者以阳虚为主要临床表现，本文通信作者唐军以临床为依据，提出阳虚中风的病机为阳气温、化、养、通的功能失常，兼夹风痰瘀阻发为中风。在治疗时以补虚温阳、益气通脉，结合兼夹证联合补虚（气、血、阴、阳）、逐瘀、化痰、祛风等治法，取得满意疗效。因此对急性缺血性中风阳虚证进行中医证候的调查研究，归纳分析阳虚证证候要素和证候特点，有利于中医辨证的规范化、客观化，为建立符合中医发展规律的辨证诊断标准提供参考，对指导临床、提高疗效及开展临床研究亦具有一定的参考意义。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1）诊断标准：（1）西医诊断标准：参照《临床神经病学》［5］急性脑梗死的有关标准。①急性起病（纳入病程3 d及以内急性期患者）；②局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，言语障碍等），少数为全面神经功能缺损；③排除非血管性病因，头颅CT/MRI排除脑出血。（2）中医诊断标准：参照《中风病诊断与疗效评定标准》［6］制定。主症：半身不遂、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。具备2个主症以上，或1个主症2个次症。（3）中医证候量化、证型诊断标准：证候量化采用《中医临床诊疗术语·证候部分》［7］《中风病辨证诊断标准》［8］和《证素辨证学》［9］，阳虚证参考《中医诊断学》［10］、《中医临床诊疗术语·证候部分》［7］、《医理真传》［11］制定，具体内容及评分标准见表1。证型诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》［12］。2）纳入标准：符合中风病诊断标准；年龄40～80周岁；病程≤3 d；所有观察对象必须经CT或者MRI诊断为者脑梗死；患者本人或法定监护人签署知情同意书。3）排除标准：蛛网膜下腔出血、多发性硬化、脑肿瘤等引起的肢体功能障碍者；因为外伤、手术等其他原因引起的肢体功能障碍、意识障碍者。4）剔除标准：临床资料不完整者；不符合纳入标准而被误纳入的病例；研究过程中，因患者要求主动退出者。见表1。

表1 急性缺血性中风阳虚证型证候要素

1.2 临床资料

本研究所有病例均来自2018年11月至2021年6月期间重庆市中医院脑病科、涪陵区中医院、开州区中医院脑病科和九龙坡区中医院住院患者。共收集符合纳入标准的174例急性缺血性中风阳虚证患者，年龄42～78岁，平均年龄（69.58±7.80）岁，男性105例，女性69例。其中，合并高血压者100例，高脂血症者90例，冠心病者79例，糖尿病者53例，房颤者11例。本研究通过医学伦理学审查。

1.3 研究方法

按四诊信息表、证候要素采集表制定“临床病例观察表”，另建研究者手册，由从事神经内科经验丰富的临床医生对研究者进行标准化培训。采集在发病3 d以内患者的基本信息，包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、家庭住址、联系电话、发病时间、入院时间、现病史、既往史、个人史、血压、体质量、影像学资料、血脂、血糖等其他检查，并记录于观察表。收集符合诊断标准的急性缺血性中风患者四诊资料，填入观察表。采集信息后将数据录入数据库，两人录入数据并进行核对。根据制定的“临床病例观察表”对每一证候进行评分（见表1），诊断每一证候的各项因素所得最高分相加而成的总分，即是这一证候的得分，满分均为30分。证候诊断得分≥7分为该证候诊断成立，7～14分为轻度（包含7分、14分），15～22分为中度（包含15分、22分），≥23分为重度。如果是几个证的组合，分别计分。

1.4 统计学处理

应用SPSS22.0统计软件。基本资料进行频数分布描述，计数资料采用R×C列联表的χ2检验，以例数、绝对值和（或）百分数表示；检测指标按计量资料进行赋值转换，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 急性缺血性中风阳虚证型证候要素特点

收集595例急性缺血性中风患者四诊资料，其中174例属于急性缺血性中风阳虚证患者：21分10例，20分13例，17分12例，15分21例，13分36例，12分14例，11分27例，10分30例，9分7例，8分2例，7分2例。其证候要素主要包括舌脉象、神志、肢体感知运动觉、面色和二便。

2.2 急性缺血性中风阳虚证型证候特点

急性缺血性中风阳虚证型证候特征有三：一是病位特点，病位主要在脑，涉及心、肾、脾；二是病性特点，阳虚属虚寒证；三是病势转归特点，阳虚之轻证、阳虚之重症及下元虚衰、元气败脱3种病机变化。

2.2.1 阳虚证病位证素要点 见表2。中风又称卒中，是人体气血内虚的基础上因劳倦内伤，忧思恼怒，嗜食肥甘厚味、烟酒等引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，脑脉痹阻的脑部疾病。174例急性缺血性中风病阳虚证患者病位在脑，涉及心、脾、肾三脏。心阳虚则气无力运行血液，血瘀阻滞脑脉；脾阳虚则不能运化津液，水液聚集成痰；肾阳虚则气化不足。最终导致气的温、化、养、通功能失常，脑脉闭阻而发病。

表2 急性缺血性中风阳虚证病位证素分布

2.2.2 阳虚证病性证候要素特点 见表3，表4。174例急性缺血性中风阳虚证患者病性证候包括痰、湿、瘀、气虚和血虚5个要素，病性为虚寒，为火之不足，而非水之有余。人体阳气为生理之火，具有温养脏腑、肌肉和百骸的功能。相对心之君火而言，肾阳即相火。阳虚则阳气不足，阳气不足则气的温养、推动、卫外固密、气化等功能减退，出现虚寒湿内生的病机变化。其病机特点为阳气不足，阳不制阴，阴虚风动。临床表现为虚寒证。即所谓“阳虚则阴盛”“阳虚则寒”。中风阳虚证心阳虚者可见昏愦不知或神疲嗜睡，目合口开、肢冷汗多、二便自遗等症状表现。中风阳虚证肾阳虚者可见身重畏寒、面色白、腰膝酸软、四肢不温、小便清长或尿少浮肿，下利清谷，舌胖苔白、脉沉迟等症状。中风阳虚证脾阳虚者可见肢体痿软无力，精神倦怠，唇口青白，大便稀溏、或完谷不化、或泄泻，纳差。其中，舌质淡胖、脉沉无力或细微、白滑苔或水滑苔、神疲嗜睡、面色白和形寒肢冷所占比例较高，是急性缺血性中风阳虚证证候辨证要点。

表3 急性缺血性中风阳虚证病性证候要素比例

表4 急性缺血性中风阳虚证型证候要素比例

2.3 急性缺血性中风阳虚证核心病机特点

急性缺血性中风阳虚证病机特点为机体阳气不足，机能减退或衰弱，处于代谢缓慢的病理状态，主要表现为：1）心阳不足，气不能推动血液运行，血脉瘀滞，络脉闭阻；2）脾阳不足，脾不能输布津液，水液代谢障碍，脾主运化失常，水谷腐熟运化失常；3）肾阳不足，肾主固摄功能减退。

2.4 急性缺血性中风阳虚证兼证特点

见表5。急性缺血性中风病阳虚证常与风、痰、瘀、气虚相兼。

表5 证候组合比例［n（%）］

3 讨论

辨证论治是中医治疗的核心内容。而证是疾病过程中某一阶段病因、病位、病势的综合表现和概括，是疾病过程中某一阶段的病理变化的反映。证候是疾病的外候表现，是证所表现的具有内在联系的症状及体征。证型是人体对疾病病理生理变化整体反应的概括，是辨证的结果和论治的依据，是中医诊治疾病的基础，体现了中医学的理论特色与优势。

多寒多湿易损伤阳气［13］。纵观历代中医研究，清代张伯龙在《类中秘旨》云［14］“北方类中多阳虚证……阳虚类中之治法，宜遵东垣之补中益气及六君等为主，而顺气开痰佐之”。任应秋先生认为“阳能生阴，阳来则生，阳去则死”，应用豨莶至阳汤治疗中风阳虚证取得满意疗效［15］。赵锡武应用温化通络药治疗脑卒中疗效显著，并喜用干姜、附子、黄芪等温阳益气通经之药［16］。重庆市中医院脑病科于2016年就已经开始观察中风病阳虚证证型，明确将阳虚证纳入中风临床路径，提出中风病的发生主要由于气、血、阴、阳的虚衰，导致痰、瘀等病理产物的产生，瘀阻脑络；阳虚则运化失司，蒸腾无力，水液积聚，聚而为痰；气虚则运行无力，血液运行不畅就会瘀滞；阴虚则机体、经脉等失于濡养，阴不制阳，生风生火；继而痰、瘀阻脉，导致该病的发生。针对中风病阳虚证型以温阳通脉、化痰逐瘀、益气补虚为治则，方中加入人参、附片、桂枝等温阳通络之品临床疗效显著。

本研究结果表明，急性缺血性中风阳虚证的证候要素存在以下特点：1）证候要素特点包括病位、病性和病势3个特点；2）该证型以脉沉无力或细微、舌质淡胖、白滑苔或水滑苔、神疲嗜睡、面色白、四肢不温和形寒肢冷为主要辨证要点；3）中风阳虚证核心病机为：机体阳气不足，机能减退或衰弱，代谢缓慢；4）中风阳虚证常兼夹风痰、气虚、血虚，以老年人为多见，合并高血压者、高脂血症、冠心病、糖尿病、房颤等基础疾病。存在的不足：1）急性缺血性中风阳虚证证候分布虽有一定趋向性，但不能总结分析各地域间的差异，一定程度上不能很好地反应各地区实际情况，希望下一步能按照区域分布增加研究样本量。2）纳入文献缺乏统一规范的中医辨证分型准则。中医疾病的证型辨证标准临床操作可控性难，缺乏广泛共识和认可，需要对方案指南、专家经验、个体经验、自我创新辨证进行规范统一。尽管本研究存在一些不足，但避免了人为差异，为中医辨证、中药论治提供参考，为下一步指导急性缺血性中风阳虚证规范辨证论治提供科学依据，为温阳类中药临床应用和研究奠定基础。