黄春海 陶海娃 土文珍 夏王斌

随着社会环境的改变，人们工作与生活压力越来越大，由此引发的神经衰弱患者也越来越多。临床上，神经衰弱被认为是一种因长期紧张或压力等原因导致的神经症，此类患者精神易兴奋，脑力易疲乏，具有肌肉紧张性疼痛、头痛、焦虑、抑郁、失眠等症状，并部分合并认知障碍[1]。该类疾病常采用心理治疗、物理治疗、行为疗法以及抗抑郁、失眠、认知障碍等药物治疗。音乐疗法是一种从心理与生理两方面出发的物理治疗手段，通过音乐声波振动、频率与节奏改变影响患者呼吸、心率、脑电波等，达到改善神经衰弱患者失眠症状和认知功能的效果[2]。呼吸训练是一种行为疗法，一般通过强化呼吸功能、调节人体自主神经功能来缓解患者紧张、焦虑等不良情绪，从而提高患者睡眠质量和认知功能[3]。多奈哌齐是一种抑制乙酰胆碱酯酶活性的药物，通过增加神经传递突触间乙酰胆碱含量、促进多肽代谢等改善患者的认知功能[4]，是目前临床治疗神经衰弱失眠伴认知障碍的常用药物。本研究探讨音乐疗法、呼吸训练配合多奈哌齐治疗神经衰弱失眠伴认知障碍的临床疗效，以期为临床提供更多有效的治疗方案。

1 对象和方法

1.1 对象选取温州市第七人民医院2019年4月—2021年4月收治的神经衰弱失眠伴认知障碍的120例患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组60例。纳入标准：符合《精神病学》[5]中神经衰弱的诊断标准，且阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale,AIS）评分≥7分；符合美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册》第5版[6]中认知障碍的诊断标准；年龄18～65岁，受教育年限≥9年，病程≥3个月；能良好沟通并理解本研究要求。排除标准：冠心病、偏头疼、糖尿病、药物、咖啡等导致的失眠者；帕金森病、癫痫、中毒、脑部外伤或脑部器质性病变等导致的认知障碍者；艾滋病等严重感染性疾病者；人格障碍、双相情感障碍等精神性疾病患者；妊娠或哺乳期患者；恶性肿瘤、脑卒中、心肌缺血、肝肾功能损伤等严重系统性疾病者；烟、酒、药物或咖啡等严重依赖者；研究用药物过敏者；近90 d服用过治疗神经衰弱、失眠、认知障碍等药物的患者，或进行过有关神经衰弱、失眠、认知障碍等心理治疗、物理治疗、行为疗法及其他疗法的患者；其他被研究者认为不宜纳入本研究的患者。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究通过医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法对照组给予单独多奈哌齐治疗，观察组给予音乐疗法、呼吸训练配合多奈哌齐治疗。多奈哌齐疗法：盐酸多奈哌齐片（江苏豪森药业集团有限公司，国药准字：H20030472，规格：5 mg/片），每天睡前口服1片。音乐疗法：提供音乐疗法专用房间，房间安静整洁，温湿度适宜，座椅舒适，治疗前患者取半卧位，先闭目养神，放松四肢，静息10 min，然后戴上立体声耳机倾听舒缓轻柔音乐，音量大小适中，播放时长30 min，音乐播放结束后再静息10 min；音乐疗法时长为50 min/次，1次/d。呼吸训练：患者取平卧坐位，观察并记录患者呼吸情况，根据患者呼吸频率与节律分为Ⅰ～Ⅳ类，其中Ⅰ类为呼吸均匀且屏气良好者，Ⅱ类为呼吸均匀但屏气存在障碍者，Ⅲ类为呼吸不均匀但屏气良好者，Ⅳ类为呼吸不均匀且屏气存在障碍者。选取安静舒适环境进行训练，训练前讲解员讲解呼吸要领，将手掌轻放于患者腹部，指导患者先均匀深吸气，再均匀缓缓吐气，最后屏住呼吸20 s左右。根据Ⅰ～Ⅳ类不同类型进行呼吸训练，Ⅰ类患者自行训练呼吸与屏气，10次/d；Ⅱ类患者待其均匀呼吸结束后，由训练员指导其捏住鼻子，闭口屏气，屏气时间为20 s左右，10次/d；Ⅲ类患者由训练员指导其进行1、2均匀深吸气，3、4、5均匀慢呼气，最后自行屏气，10次/d；Ⅳ类患者取平卧坐位，两手于前环绕抱头，进行小幅度的轻缓胸式呼吸，再配合Ⅱ类患者的屏气训练，10次/d。两组患者均治疗1个月。

1.3 观察指标（1）睡眠质量评分：于治疗前后，采用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）[7]对患者睡眠质量进行评价。该量表共24个问题，其中19个需要患者进行自我评定，并计入评分，另5个则需要患者睡眠同伴进行评定，不计入评分，总分21分。分数越低睡眠质量越好。（2）认知功能评价：于治疗前后，采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment,MoCA）[8]与洛文斯顿认知评定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment,LOTCA）[9]评价两组患者认知功能情况。MoCA包括记忆、语言、视空间能力等方面共11个检查条目，总分30分，分数越高代表认知功能越好。LOTCA共20项分测量，分别隶属于定向力、知觉、视运动组织及思维动作检查4个方面，其中，定向力项8分，知觉项24分，视运动组织项28分，思维动作检查项27分，4项评分累加越高，认知功能越好；另根据患者LOTCA测试过程的表现评价患者注意力与集中度情况，最高分为4分，分数越高代表注意力与集中度情况越好。（3）生存质量评分：于治疗前后，采用世界卫生组织生存质量测定量表-100（World Health Organization Quality of life scale-100,WHOQOL-100）[10]对患者生存质量进行评价。该量表共100个条目，其中96个条目覆盖生存质量相关的生理、心理、独立性、社会关系、环境、精神/宗教/信仰6个领域，另4个条目评价患者一般健康状况与生存质量。6个领域得分换算成百分制，总分为100分，一般健康状况与生存质量评分为4个问题得分总和，总分为20分，均分数越高代表生存质量越好。（4）疗效评价[11]：于治疗后评价两组疗效。治愈：患者临床症状完全消失，精神、认知功能恢复到患病前状态，PSQI减分率＞75%；显效：患者精神、认知功能明显改善，PSQI减分率＞50%；有效：患者精神、认知功能有所改善，PSQI减分率＞25%；无效：患者睡眠、精神、认知功能无改变甚至加重。总有效率=治愈率+显效率+有效率。（5）血清学指标：于治疗前后比较两组患者血清硫化氢（hydrogen sulfide,H2S）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）、多巴胺（dopamine,DA）、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）水平。空腹至少10 h，于早晨采集患者肘静脉血5 ml，4℃，4 500 r/min离心10 min分离血清，存-80℃冰箱内待测。采用ELISA法检测患者血清H2S、NSE、DA、5-HT水平，参照试剂盒（武汉赛培生物科技有限公司）步骤操作。（6）不良反应评价：于治疗后评价两组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学处理使用SPSS 23.0统计学软件。计数资料用频数与构成比表示，组间比较行χ2检验，计量资料用表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者睡眠质量、认知功能比较对照组治疗后PSQI评分较治疗前稍下降，但无统计学差异（P＞0.05）；观察组治疗后PSQI评分较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组治疗后MoCA评分和LOTCA相关项评分均较治疗前明显升高（均P＜0.01）。观察组治疗后PSQI评分低于对照组，MoCA评分和LOTCA相关项评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 两组患者睡眠质量、认知功能比较（分）

2.2 两组患者WHOQOL-100评分比较两组治疗后WHOQOL-100中6个领域及一般健康状况与生存质量评分均较治疗前明显升高（均P＜0.01），观察组治疗后WHOQOL-100中6个领域及一般健康状况与生存质量评分均高于对照组（均P＜0.01），见表3。

表3 两组患者WHOQOL-100评分比较（分）

2.3 两组患者疗效比较观察组治疗总有效率为93.33%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者疗效比较（例）

2.4 两组患者血清学指标比较两组治疗后H2S水平较治疗前明显升高，NSE、DA、5-HT水平较治疗前明显降低（均P＜0.05）；观察组治疗后H2S水平高于对照组，NSE、DA、5-HT水平低于对照组（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者血清学指标比较

2.5 两组患者不良反应发生情况比较观察组胃肠道反应2例，乏力1例，不良反应发生率为5.00%；对照组胃肠道反应4例，乏力2例，不良反应发生率为10.00%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

神经衰弱患者通常精神易兴奋，伴有失眠症状，由于大脑内皮质抑制功能减弱，导致乙酰胆碱含量下降，可能伴发认知障碍[12]。目前认为神经衰弱与心理社会因素有极大的相关性，病情多存在迁延性、综合性、多亚型性，因此治疗神经衰弱患者的方法也具有多样性。

本研究比较了单独使用多奈哌齐和音乐疗法、呼吸训练配合多奈哌齐治疗神经衰弱失眠伴认知障碍患者，结果发现，观察组治疗后PSQI评分低于对照组，MoCA评分以及LOTCA相关项评分均高于对照组（均P＜0.05），表明音乐疗法、呼吸训练配合多奈哌齐能改善患者睡眠质量和认知功能；主要原因是音乐疗法与呼吸训练从生理与心理两个方面改善患者紧张、焦虑等不良情绪，改善了患者睡眠质量；患者良好的睡眠促进了其神经功能恢复，从而改善认知功能[13]。尹琴等[14]研究发现，选用恰当的乐曲如天然的流水声开展音乐疗法可使患者情绪平和，缓解其认知障碍的临床症状。Thornley等[15]研究发现，α波的音乐可以提高认知功能损害患者的脑电α波的功率值。马将等[16]使用α波音乐对认知功能损害患者进行治疗，结果显示经α波音乐+药物治疗的患者认知功能评分明显高于仅使用药物治疗的患者，与本研究结果相似。本研究中，观察组治疗后WHOQOL-100中6个领域及一般健康状况与生存质量评分高于对照组（P＜0.05），这表明音乐疗法、呼吸训练配合多奈哌齐能明显提高患者的生存质量，这可能与音乐疗法与呼吸训练能提高患者睡眠质量及认知功能有关。相比对照组，观察组治疗总有效率明显升高（P＜0.05），而不良反应发生率无明显差异（P＞0.05），可见音乐疗法、呼吸训练配合多奈哌齐治疗神经衰弱失眠伴认知障碍能提高治疗有效率，且不增加不良反应风险。

H2S作为一种新型非典型神经递质类内源性气体分子，具有抑制人脑海马组织炎症的作用，可以增强机体部分代谢物质受体活性，提高诱导长时程增强，从而减轻患者的记忆缺陷，改善其认知功能。NSE是一种能反映中枢神经系统损伤的糖蛋白酶，由神经细胞或组织损伤后代谢产生。DA与5-HT则均属于神经递质，由于不良情绪可引起机体产生较强的应激反应，故在神经衰弱失眠伴认知障碍患者常呈高水平表达。研究表明，当音乐传入患者耳后会被转化为神经信号，传至大脑皮层，进而调节患者的情绪，通过音乐的声波震动引起细胞共振，有效刺激机体释放内啡肽等天然止痛物质，可缓解患者紧张、恐惧等情绪，使患者身心愉悦，同时也改善患者睡眠状况，使其快速入梦，消除失眠症状。邹潇等[18]研究发现，音乐作用于情绪神经中枢，刺激多巴胺系统中的伏隔核和腹侧被盖区，从而释放DA。本研究发现，观察组治疗后H2S水平提升程度明显大于对照组，NSE、DA、5-HT水平下降程度明显大于对照组（均P＜0.05），表明相比单独使用多奈哌齐治疗，音乐疗法、呼吸训练配合多奈哌齐治疗更有利于改善患者的神经递质水平，促进患者神经功能的恢复，从而改善患者认知功能，达到治疗的效果。

综上所述，音乐疗法、呼吸训练配合多奈哌齐治疗神经衰弱失眠伴认知障碍临床疗效较好，能明显改善患者神经递质水平，促进患者认知功能恢复，提高患者睡眠质量及生存质量，且不增加不良反应风险。但本研究纳入例数、观察指标较少，可能存在一定偏差，今后需增加样本量来进行进一步研究。