李家明 廖颖翀 冯国英

(1.北京市通州区中西医结合医院关节创伤科,北京 101100; 2.北京市丰盛中医骨伤专科医院正骨科,北京 100034)

踝关节骨折临床中常需行切开复位内固定手术治疗，但手术时机容易因骨折后随即出现的严重软组织肿胀而延误，因此消除肿胀成为术前治疗的首要任务。目前常规药物治疗一般需要等待7～10 d皮肤条件才能改善[1]，长时间的术前等待对患者的心理和身体健康均造成不良影响。中医药在活血消肿方面有独特优势，本研究使用桃红四物汤化裁方治疗踝关节骨折术前肿胀，取得满意结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月—2019年6月于北京市通州区中西医结合医院骨科住院拟行切开复位内固定手术治疗的踝关节骨折患者为研究对象，签署知情同意书后，将符合纳入标准的58例患者采用信封法随机分为观察组和对照组，各29例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经院伦理委员会审核批准。

表1 2组踝关节骨折术前肿胀患者一般资料比较

1.2 纳入标准 (1)拟行切开复位内固定手术的单侧、闭合性踝关节骨折患者；(2)入院时术区软组织肿胀需延迟手术者；(3)受伤至入院时间≤3 d的新鲜骨折患者；(4)18岁≤年龄≤70岁者；(5)签署知情同意书，并积极配合治疗及临床研究者。

1.3 排除标准 (1)多部位骨折或者考虑病理性骨折患者；(2)合并重要神经、血管损伤者；(3)长期服用抗凝药物者；(4)有糖尿病、凝血功能异常或者其他影响下肢血管功能的疾病者；(5)有严重心、肾功能不全等严重基础疾病者；(6)治疗期间出现肺部感染、脂肪栓塞或其他卧床并发症而延误手术者。

1.4 治疗方法 2组患者入院后均由同一骨科医师进行手法初步复位后小腿后托支具固定，抬高患肢，间断冰敷。对照组给予注射七叶皂苷钠(山东绿叶制药有限公司，国药准字H20003239)10 mg，溶于0.9%氯化钠注射液(武汉滨湖双鹤药业有限责任公司，国药准字H42020475)250 mL中，静脉滴注，日1次，连续使用7 d；观察组在对照组基础上加服桃红四物汤化裁方，组方如下：桃仁10 g，红花10 g，当归9 g，川芎6 g，生地黄12 g，赤芍9 g，泽兰12 g，生白术30 g，牛膝10 g。每日1剂，水煎400 mL，分早、晚2次温服，7剂为1个疗程。

1.5 观察指标 (1)肿胀消退有效率：①肿胀分级标准如下。Ⅰ度：较正常皮肤肿胀，但皮纹尚存；Ⅱ度：肿胀较明显，皮纹消失，但无水泡；Ⅲ度：肿胀明显，皮肤硬紧，皮纹消失出现水泡，但无骨筋膜室综合征[2]。②肿胀消退疗效评价：显效：肿胀基本消失或肿胀程度下降2度，出现皮纹，消肿时间3 d内；有效:肿胀程度下降1度，消肿时间4～6 d；无效：肿胀程度无明显变化甚至加重或消肿时间>6 d[3]。肿胀消退总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)手术延迟时间(d)：以入院日至手术日之日期差表示。(3)肿胀相关并发症发生率：包括静脉血栓栓塞、骨筋膜室综合征、术后切口并发症等。

2 结果

2.1 2组患者肿胀消退总有效率比较 观察组肿胀消退总有效率93.1%(27/29)明显高于对照组的62.1%(18/29)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组踝关节骨折术前肿胀患者肿胀消退总有效率比较

2.2 2组患者手术延迟时间及并发症发生率比较 观察组手术延迟时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组无并发症发生病例，对照组中出现4例，包括2例静脉血栓形成、1例小腿筋膜室综合征、1例术后切口延迟愈合，2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组踝关节骨折术前肿胀患者延迟手术时间及并发症发生率比较

3 讨论

软组织肿胀对踝关节骨折手术时机的影响一直存在较大争论。Naumann等[4]通过历史队列研究发现手术时机与手术并发症之间无关联性，受伤至手术时间在最短8 h，最长6 d内的患者3～6年后随访结果功能评分差异无统计学意义，认为延迟手术时间控制在6 d内可能比较安全。我国学者认为[5]，踝关节骨折的内固定手术应在伤后6～8 h内进行，否则，软组织出现肿胀后应延迟手术至皮肤重新出现皱褶征时。本研究中观察组因术前肿胀导致的延迟手术时间明显短于对照组(P<0.05)，且无肿胀相关并发症发生病例(对照组4例)。尽管目前无证据显示延迟手术对踝关节术后功能会造成影响，但作者认同踝关节骨折后应尽早手术，早期手术可以减轻患者的痛苦，减少并发症的发生，缩短病程，降低医疗成本。

目前对于骨折早期肿胀临床上主要通过成药治疗，尤以甘露醇、七叶皂苷钠最为常用。甘露醇作为一种单糖不会被机体代谢，具有较高的渗透性，可利尿消肿，但容易导致电解质紊乱、静脉炎等，临床应用具有一定的限制。七叶皂苷钠是中药娑罗子干燥成熟果实的提取物，具有抗炎、抗渗出、抑制血小板聚集等作用，能恢复毛细血管的通透性，增加静脉张力，改善血液循环，本研究对照组给予静脉滴注七叶皂苷钠治疗踝关节骨折的术前肿胀，使手术延迟时间控制在常规可接受的范围内，证明其消肿有一定效果。

中医学认为骨折后肢体肿胀属于“水肿”“血瘀”范畴。《普济方·折伤门》云：“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿、为胀”，《金匮要略》曰：“血不利则为水”，可见骨折后肿胀易为瘀水互结之证，因此，在活血化瘀、行气止痛的基础上，加用利水渗湿之法为本研究的治疗思路。桃红四物汤始见于《医宗金鉴》，是中医骨伤科治疗骨折、伤筋等的经典用方。本研究在桃红四物汤的基础上，将熟地黄改为生地黄，以偏于破的赤芍代替偏于补的白芍，并配伍增加泽兰、白术和牛膝，结果显示，观察组中肿胀消退总有效率高于对照组(P<0.05)，延迟手术时间基本控制在更理想的1周以内，无并发症发生病例，疗效满意。《神农本草经》记载生地黄“主折跌绝筋，伤中。逐血痹，填骨髓，长肌肉”，可清化瘀血发热，与桃仁、红花合用化瘀通脉；赤芍活血通经，散瘀止痛，与生地黄合用凉血之功更著。现代药理作用研究[6]证明其有抑制血小板聚集，抗血栓形成等作用；“瘀血去路不外乎二便”，故加辛散温通之泽兰，疏肝气而通经脉，行而不峻，具有祛瘀散结而不伤正气的特点，清代《医学心悟》中泽兰汤以其配伍当归、红花治疗跌扑损伤、瘀肿疼痛，且能芳香舒脾，有利水消肿之功，与生白术合用，共奏健脾运气、通利水道之效，开鬼门、洁净府而去菀陈莝；牛膝活血祛瘀通经，还能引药下行、利水消肿、补肝肾、强筋骨。诸药合用活血化瘀、利水消肿之功显著。

综上所述，以桃红四物汤化裁方治疗踝关节骨折术前肿胀，可明显缩短术前等待时间，效果满意，值得临床推广。