尹 军,徐向钊,张冬梅,徐淑兰,潘 华,刘福清,李建文,何 江

分娩镇痛是指用各种方法使产妇分娩时的宫缩疼痛缓解甚至消失，镇痛方法众多，目前主要以椎管内神经阻滞为主，“导乐”式分娩法是指由一名有生产经历和助产经验的助产士指导产妇分娩。“导乐”式分娩法可以缓解部分疼痛，也是产妇及家属认可的一种方法[1]。因椎管内神经阻滞可延长第二产程，故我们选择在产妇宫口开至3 cm以前采用“导乐”式分娩法，在宫口开至3 cm实施腰硬联合麻醉(CSEA)分娩镇痛，观察产妇镇痛效果和产程时间，并检测新生儿脐带血药物浓度，探讨“导乐”式分娩法联合麻醉(CSEA)在分娩镇痛中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究经宁夏第五人民医院医学伦理委员会批准，并与患者签署分娩镇痛知情同意书。选择2017年1月至2021年1月在宁夏第五人民医院年龄20～30岁，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级、经评估和筛选可以经阴道分娩的单胎初产妇180例。将原发性子宫收缩乏力和胎儿宫内缺氧，有中重度妊高征、胎盘早剥、前置胎盘、羊水过少者，妊娠合并出血性疾病和患有心肺疾病以及麻醉禁忌证者排除在外。采用随机数字表法将产妇分为A、B 2组，每组各90例。

1.2 分组

1.2.1 A组：产妇未采用镇痛方法选择自然分娩。

1.2.2 B组：采用“导乐”式分娩法联合CSEA镇痛组。产妇规律宫缩即采用“导乐”式分娩法，由专业的助产士指导产妇在“导乐”球上均匀地活动，并进行心理疏导，指导分娩过程及注意事项，并且严密观察产程，持续至产妇宫口开至3 cm给予CSEA镇痛，连接硬膜外自控镇痛持续至分娩结束。

1.3 分娩镇痛方法：首先开通静脉通路，麻醉医生行CSEA下分娩镇痛，产妇取左侧卧位，双膝曲向胸前部，常规消毒选择腰3～4间隙穿刺，蛛网膜下腔给予舒芬太尼0.05 μg/kg,留置硬膜外导管，连接电子自控镇痛泵，镇痛泵的配方为1%罗哌卡因100 mg与0.9%氯化钠100 mL，输注剂量为5～6 mL/h，追加剂量为2 mL，锁定时间15 min，产妇根据疼痛需求按自控按键追加剂量直到镇痛效果满意为止。整个产程由助产士按产科常规每 h进行一次阴道检查，持续监测胎儿心率，每15～30 min记录1次，配合腹部触诊和听诊了解产妇的子宫收缩和胎儿宫内情况，并指导产妇采取舒适的体位娩出胎儿。在胎儿断脐后采脐动脉血2 mL,通过高效液相-质谱仪检测血中舒芬太尼和罗哌卡因的药物浓度，胎儿娩出后给予适量局部麻醉缝合会阴后拔除硬膜外导管，在产房观察2 h，无子宫收缩乏力及出血,送回病房。

1.4 观察指标：记录所有产妇年龄、身高、体重及孕周，并计算体重指数BMI；产程过程中分别记录宫口1 cm(T0)、宫口3 cm(T1)、宫口5 cm(T2)、宫口10 cm(T3)、胎儿娩出时(T4)VAS评分；在胎儿娩出后1 min和5 min进行Apgar评分；在断脐后采集脐动脉血2 mL检测pH值、乳酸和血糖；通过高效液相-质谱仪检测脐动脉血舒芬太尼和罗哌卡因的药物浓度；对产妇进行满意度评分(0分为不满意，10分为非常满意)。

2 结果

2.1 2组产妇一般资料比较：2组产妇年龄、体重指数、孕周比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组产妇一般情况的比较

2.2 2组产妇不同时点VAS评分比较：T0时2组产妇VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，与A组比较，T1时刻B组VAS评分减低，T2-4时刻B组VAS评分持续降低,与T0时刻比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组产妇不同时点VAS评分的比较(分，

2.3 2组新生儿脐动脉血血气分析比较：2组新生儿脐动脉血的pH值和血糖比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组的乳酸水平明显低于A组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组新生儿脐动脉血血气分析的比较

2.4 2组新生儿Apgar评分和脐带血药物浓度的比较：2组新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，B组脐带血中舒芬太尼药物浓度(105.31±0.2)ng/mL，罗哌卡因药物浓度(87.01±0.2)ng/mL，两种药物浓度均在安全范围之内；B组患者的满意度明显高于A组(P<0.05)，见表4。

表4 2组新生儿Apgar评分和产妇满意度的比较

3 讨论

分娩镇痛是目前缓解宫缩疼痛的有效方法之一，可有效缓解产前焦虑，在减轻疼痛的同时有利于产妇休息，舒适地推进产程，增加胎盘灌注，有效改善胎儿的生存环境，从而提高新生儿的生存质量。在宁夏，受传统生育观念的影响，众多产妇认为分娩疼痛是必然的，对分娩镇痛持有怀疑态度，同时又担心分娩镇痛所使用的麻醉药物会影响胎儿的健康，因此拒绝分娩镇痛。本研究证实，分娩镇痛不仅可以缓解疼痛还可以提高母婴的安全性，这与国内外研究报道一致[2]。产程中剧烈的疼痛使产妇需氧量增加，引起体内乳酸水平增高，影响胎儿的血氧供给。本研究结果显示，未进行分娩镇痛的新生儿乳酸高于实施镇痛组，同时产妇体内的儿茶酚胺含量增多，血氧消耗明显增加等因素导致宫口扩张缓慢等一系列应激反应。一般而言，初产妇拥有更长的产程，且缺乏分娩的经验，产时的恐惧和焦虑都可能增加产痛的程度，但是“导乐”分娩镇痛可有效降低产妇疼痛刺激引起的应激反应,更有利于初产妇[3]。

本研究证实“导乐”式分娩镇痛可以调节紧张情绪，缓解产痛。因此从产妇的角度来讲，无论是否有药物镇痛，每一位产妇都渴望拥有“导乐”的陪伴。分娩镇痛不但有极大的社会效益，还有较好的经济效益[4]。腰硬联合神经阻滞所用的舒芬太尼和罗哌卡因能够明显缓解疼痛，使产妇在无痛状态下推进产程。同时产妇精神状态放松，减少了恐惧、焦虑，对自然分娩的顺利完成具有重要的临床意义。本研究采用的镇痛方法对新生儿出生后Apgar评分和血气分析均无统计学意义，这与国外研究报道一致[5]，同时提高了产妇的满意度。椎管内分娩镇痛效果确切、不影响新生儿结局，不影响产妇哺乳，是目前应用最广泛的分娩镇痛方法[6]，同时联合导乐对产妇减少焦虑具有显著的效果。

在国外，产妇宫缩疼痛即刻申请分娩镇痛，在我国还倾向于宫口开至3 cm实施镇痛，主要是由于产妇对疼痛的敏感性不同，认为过早的实施镇痛会影响产程的进展。宫口开至3 cm说明产程已经发动，采取镇痛一般不会影响产程的进展。同时两种方法的合用，避免了过早实施椎管镇痛延长第二产程，更适合对疼痛敏感的产妇。2组产妇VAS评分比较显示， T1、T2、T3、T4时B组VAS评分逐渐减低，说明产妇只要有需求就可以实施镇痛，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇只要有镇痛需求即可实施。

本研究采用舒芬太尼0.05 μg/kg蛛网膜下腔注射，药物用量少且阻滞范围广，镇痛效果明显，再加硬膜外罗哌卡因持续镇痛，使产妇安全舒适地娩出胎儿。研究结果显示，B组胎儿的药物浓度显示都在安全范围内[7]，同时新生儿的Apgar评分、血糖、pH值与正常分娩组相比，差异无统计学意义，表明这种镇痛方法不会对胎儿的健康造成影响。本实验选用的罗哌卡因和舒芬太尼是目前用于分娩镇痛的主要药物[8]，国内研究证实脐带血中药物浓度舒芬太尼小于202 ng/mL，罗哌卡因小于133.6 ng/mL均在安全范围内，不会对新生儿造成影响[9-10]。前期“导乐”法的使用，会减少麻醉药物的使用剂量，药物浓度自然降低。同时提高了产妇的满意度，使产妇在舒适的环境下娩出胎儿。两种镇痛方法的合理应用提高了母婴的安全性，这与王菁等人提出的实施分娩镇痛不仅为产妇提供了无痛、舒适化医疗，还降低了剖宫产率、提高了母婴的安全性报道一致[11]。

综上所述，对于单胎足月的初产妇，积极实施“导乐”式分娩法联合CSEA分娩法，镇痛效果确切，产妇满意度高，两种方法的合用可以减少麻醉药的用量，在缩短产程的情况下确保胎儿的安全，值得临床推广应用。