王晨晨，蒋福东，王 楠，张 玥，李星辉

高血压是胃肠道手术患者最常见的合并症[1]之一，目前人们对高血压与心血管事件的发病有了一定的认识，但对合并胃肠道肿瘤的高血压患者在围手术期心血管事件发生的危险因素尚未完全明确，本文旨在探讨腹腔镜胃癌根治术患者围手术期心脏事件发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年9月至2020年1月期间在甘肃省人民医院住院的腹腔镜下胃癌根治术合并高血压患者共146例，其中男性108例，女性38例。以上患者根据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》诊断标准确诊为高血压病，所有患者均接受正规降压治疗；同时依据病史、临床表现、胃镜检查以及病理结果诊断为胃腺癌或胃食管交界处鳞癌，有或无淋巴结转移。

1.2 围手术期的定义：腹腔镜胃癌根治术术前3～5 d。

1.3 心脏事件定义

1.3.1 参照美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、美国心律学会(HRS)心电图标准化解析指南，符合以下心电图表现之一即可定义为心脏事件。①ST段抬高和(或)压低：2个或2个以上相邻导联出现ST段抬高，导联J点处ST段抬高0.2 mV，其余导联ST段抬高>0.1 mV；②T波高尖(即超急性T波改变)；③QRS波群改变；④T波倒置。

1.3.2 住院期间发生下列事件之一者即可定义为心脏事件。①不稳定型心绞痛；②心源性死亡；③急性心肌梗死；④充血性心力衰竭；⑤严重的心律失常；⑥非致死性心跳骤停；⑦心源性休克。

1.4 分组

1.4.1 心脏事件分组：根据围手术期是否发生心脏事件分为心脏事件组及非心脏事件组。

1.4.2 血压分组：根据患者术前平均血压水平分为以下3组。Ⅰ组：收缩压(SBP)<120 mmHg和舒张压<80 mmHg；Ⅱ组：收缩压120～139 mmHg和(或)舒张压80～89 mmHg；Ⅲ组：收缩压140～159 mmHg和(或)舒张压90～99 mmHg；Ⅳ组：收缩压≥110 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。

2 结果

2.1 2组一般临床资料对比：与非心脏事件组相比，心脏事件组SBP及DBP明显升高(P<0.05)，见表1。

表1 2组一般临床资料比较

2.2 2组心脏彩超指标的比较：与非心脏事件组相比，心脏事件组LAD、IVST、LVED、LVPWT明显升高(P<0.05)，见表2。

表2 2组心脏彩超指标的比较

2.3 2组生化相关指标的比较：与非心脏事件组相比，心脏事件组HDL明显降低(P<0.05)，见表3。

表3 2组生化相关指标的比较

2.4 影响心脏事件的多因素logistic回归分析：以SBP、DBP、HDL、LAD、IVST、LVED 、LVPWT为自变量，是否发生心脏事件为因变量进行多因素分析，结果显示DBP、LAD、LVPWT是围手术期影响心脏事件的独立危险因素；HDL是围手术期影响心脏事件的独立保护因素(P<0.05)，见表4。

表4 心脏事件发生的多因素logistic回归分析

2.5 血压水平对围手术期心脏事件的影响：对3组不同血压水平心脏事件发生比例进行比较发现，血压水平越高，围手术期心脏事件发生率越高，见表5。

表5 血压水平对围手术期心脏事件发生情况[n(%)]

3 讨论

高血压是心脑血管疾病的重要危险因素。我国现有心血管病患者人数约 3.30 亿，其中患高血压病人数可高达2.45 亿[2]。另外，高血压是胃肠道手术患者最常见的合并症之一，非心脏手术高血压患者术后心血管事件的发生严重威胁了患者生命安全[3-4]。本研究旨在明确高血压合并胃癌患者行腹腔镜下胃癌根治术围术期心脏事件发生的危险因素，同时探讨血压水平与发生心脏事件之间的关系。

本研究发现，发生心脏事件患者的SBP、DBP明显升高，同时DBP升高是心脏事件的独立危险因素。表明高血压患者围手术期的血压控制不佳会导致心脏事件发生，尤其是舒张压控制不佳，是围手术期发生心脏事件的独立危险因素。既往研究证实，在SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg，血压水平高的患者更易发生心血管事件[5]。因此，围手术期高血压患者的血压管理十分重要。高血压患者的内皮损伤及功能障碍会诱发冠状动脉粥样硬化的发生，同时内皮所产生的内皮素可通过血管收缩和平滑肌细胞增生作用参与冠状动脉硬化的发生、发展。长期高血压可造成微血管病变和冠状动脉储备减少而导致心肌缺血，并会加重冠脉血管狭窄引起心肌缺血[6-7]导致心脏事件发生，且收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg,心血管疾病的发生风险将会倍增。

本研究发现左室后壁厚度增加是围手术期心脏事件发生的独立预测因子，表明左心室肥厚会显著增加腹腔镜下胃癌根治术围手术期心脏事件发生风险。既往研究同样认为左室肥厚不仅是高血压亚临床靶器官损害的表现之一，还与心血管病的发病和死亡独立相关[8]。本研究经分析认为，LVH和心血管事件之间的显著相关性是由于LVH会增加心肌耗氧量，降低冠状动脉血流储备，这种供需不平衡可能使患者发生心肌缺血和心源性猝死。因此，术前积极控制血压可以延缓心室重构，避免或减少心脏事件进一步发生。

本研究发现左心房扩大是围手术期心脏事件独立危险因子，表明左心房扩大会显著增加腹腔镜下胃癌根治术围手术期心脏事件发生风险。高血压引起的心脏结构和功能改变是高血压靶器官最主要的损害之一，其中左心房扩大是高血压患者最早出现也是最常见的心脏结构改变。血压水平过高会使左心室射血的阻力增高，而左心室为保证心输出量,收缩力会代偿性增加。随着病程延长，左心室的后负荷持续增加，使得左心室肥厚，进而导致左心室顺应性下降及舒张功能障碍，左心房血液流向左心室的阻力增加，左心房内容量负荷就会增加，从而出现左心房增大[9]。左心房的结构发生改变后，会造成心肌细胞的电活动兴奋性和传导异常，临床表现为心房颤动等心脏事件的发生[10]。因此，早期识别高血压患者的左心房重构则尤为重要。

本研究显示，当患者SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg时，围手术期心脏事件明显增多，表明血压达标对预防围手术期心脏事件发生有重要意义。手术不会增加围手术期心血管并发症的发生风险，而血压未控制时，围手术期发生心肌梗死、心力衰竭的危险性明显增加[11]。高血压患者的冠状动脉血流储备降低，而血压达标可以提高冠状动脉血流储备，故血压达标可能会降低心脏事件的发生[12-13]。有研究指出，随着血压达标率的上升，心血管事件风险显著下降，血压达标率超过 75% 的高血压患者心血管事件风险会降低 40%，心肌梗死风险则会降低 42%，从而进一步证实了提高血压达标率可以降低心血管事件的发生[14]。