吴朋朋

0 引言

心绞痛是因冠状动脉供血不足，导致心肌急剧且短暂的缺血、缺氧所引起的临床综合征，根据其发作状况和机制可分为变异型、不稳定型和稳定型3种[1-2]。口服药物治疗是目前稳定型心绞痛(Stable angina pectoris,SAP)最重要的治疗手段，药物治疗复杂且需长期规律用药，因此需要患者遵循医生制定的治疗方案，与医嘱保持一致[3]。但慢性病患者服药依从性普遍较差[4]。健康信念是个体所拥有的一种关于维护健康力求达到最好生活状态的观念[5]。有报道，健康信念对患者的服药依从性行为的形成具有重要影响，且呈正相关关系[6]。社会支持是指各种社会关系对个体的主观和(或)客观的影响力，通常社会支持被认为与不良的疾病健康结局密切相关[7]。现阶段国内关于健康信念、社会支持与服药依从性的研究大多集中在影响因素分析，关于其内在作用机制的报道较少[8-11]。基于此，本研究拟从社会支持通过调节健康信念，从而影响服药依从性，构建结构方程模型(Structural equation modeling，SEM)，明确健康信念的中介效应，从而揭示社会支持、健康信念对SAP患者服药依从性影响的作用机制，以期能为临床医务人员制定规范、合理、科学的干预措施提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月至2022年4月在我院治疗后出院的247例稳定型心绞痛患者为研究对象。纳入标准：①符合《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》中关于SAP的诊断标准[12]；②年龄≥18岁；③出院后接受药物治疗≥1个月；④病情稳定，思维清晰；⑤临床资料完整者；⑥知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①智力低下或精神疾病者；②听力、视力存在障碍者，文盲或阅读障碍者；③近期心理遭受重大刺激，情绪不稳定者；④存在酗酒、吸毒、药物滥用者；⑤患有严重心脑肺肝肾等功能损害或恶性肿瘤疾病者。计算样本量方法：在结构方程模型中确定样本量是根据观察变量的个数扩大10～15倍，本文内容涉及到健康信念6个维度，社会支持3个维度，服药依从性1个维度，共计10个观察变量，则需要100～150例样本量。考虑到在调查期间会存在数据缺失和数据有效性的问题，故再增加20%的样本量，则为120～180例，本研究共纳入247例研究对象，符合模型的稳定性要求。本研究通过医院伦理委员会批准(2018LL022)，患者及其家属均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自主设计内容结构，主要包括一般人口学资料与疾病相关资料等。

1.2.2 健康信念[5]采用健康信念模型量表(Champion Health Belief Model，CHBMS)中文版评估测试者健康信念，该量表Cronbach′s α系数为 0.89。量表共有6个维度36个条目，即感知疾病严重性(7个条目)、感知疾病易感性(5个条目)、感知健康行为的益处(6个条目)、感知健康行为的障碍(6个条目)、健康动力(7个条目)和自我效能(5个条目)，应用Likert 5级评分法，分别赋值1分(完全不同意)、2分(不同意)、3分(中立)、4分(同意)、5分(完全同意)，其中“感知健康行为的障碍”为反向计分，总分36～180分，分值越高代表健康信念水平越高。在本研究中该量表的Cronbach′s α系数是0.885，表明具备良好的信度。

1.2.3 社会支持[13]采用领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)中文版评估测试者领悟到的来自各种社会支持源，量表共有3个维度12个条目，即家庭支持(4个条目)、朋友支持(4个条目)和其他支持(4个条目)，应用Likert 7级评分法，分别从“极不符合”至“极其符合”赋值1～7分，总分12～84分，分值越高代表社会支持程度越高。在本研究中该量表的Cronbach′s α系数是0.902，表明具备良好的信度。

1.2.4 服药依从性[14]采用服药依从性评估量表中文版，该量表 Cronbach′s α系数为0.876，具有较高的信度。量表共有4个条目，分别为服药次数、剂量、时间及不间断服药。应用Likert 4级评分法，分别赋值1分(根本做不到)、2分(偶尔做得到)、3分(基本做得到)、4分(完全做得到)，总分4～16分，分数越高代表测试者服药依从性行为越好。在本研究中出院准备度量表的Cronbach′s α系数是0.846，表明其具备良好的信度。

1.3 调查方法 本研究为横断面研究，采用线上线下联合调研的方式进行问卷调查，线上调研主要应用邮件、微信或QQ等平台收集数据，由调查人员填写到问卷星中；线下调研即纸质问卷，由调查人员现场发放并收回问卷。在发放问卷调查表前，调查人员需统一进行规范化培训，熟练掌握问卷表内各项问题。参照入排标准筛选SAP患者，由调查员向其解释研究目的和意义，在获得同意后，请测试者填写问卷表格，并着重叙述填写问卷表的注意事项，当测试者对问卷表内容有疑惑时，研究员要仔细进行解答，但不能干扰其选项意愿。在问卷调查表填写完成后，调查员要马上查看，若存在漏填可让测试者予以补充，若情况特殊无法补充完整，漏项超过10%则予以剔除。本研究共发放问卷表247份，回收236份，问卷表回收率为95.55%，剔除规律作答和漏项超过10%的问卷，有效问卷为229份，问卷有效率达到92.71%。

2 结果

2.1 SAP患者服药依从性得分比较 本研究共纳入229例SAP患者，结果表明，年龄、病程、婚姻状况、药物不良反应和心绞痛严重程度是SAP患者服药依从性的影响因素，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 SAP服药依从性得分比较[例(%)]

2.2 SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性得分情况 229例SAP患者健康信念总分为(121.09±14.37)分，社会支持总分为(66.77±11.68)分，服药依从性总分为(10.64±1.28)分，见表2。

表2 229例SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性得分情况 (分)

2.3 SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性间相关性分析 SAP患者健康信念与社会支持相关性分析结果表明，除感知疾病严重性与其他支持、感知健康行为的障碍与朋友支持无相关性之外，健康信念总分与社会支持总分及各个维度间呈正相关(P<0.05)。健康信念与服药依从性相关性分析结果表明，除自我效能与服药依从性总分无相关性之外，健康信念总分及各个维度间与服药依从性总分皆呈正相关(P<0.05)。社会支持与服药依从性相关性分析结果表明，社会支持总分及各个维度与服药依从性总分皆呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性间相关性分析(r值)

2.4 SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性间中介效应模型 应用结构方程模型绘制健康信念、社会支持与服药依从性间的作用路线图，观察健康信念在社会支持与服药依从性之间的中介效应。以服药依从性为因变量，社会支持为自变量，健康信念为中介变量，各个维度为观察变量，构建假设性结构方程模型。应用极大似然法(ML)评估模型参数，在表4中可见到初始模型的各项拟合指标，尽管NFI、GFI值>0.9，已达到模型拟合的基本标准，但是RMSEA值>0.08，CFI、RFI、IFI、AGFI值<0.9，故需要对初始模型按照修正指数进行修正，修正步骤共分为3步：①增加e1与e4误差变量之间的共变关系，修正后模型χ2=73.524，P<0.001，未达到P>0.05，因此需要再次修正；②增加e9与e10误差变量之间的共变关系，修正后模型χ2=65.587，P<0.05，则需要继续修正；③增加e6与e7误差变量之间的共变关系，修正后模型χ2=49.234，P>0.05，χ2/df值=1.768表示模型好，见图1。模型内的各项拟合指标皆比较良好，见表4。修正后模型的各个路径系数均有统计学意义(P<0.01)，见表5。效应关系分为直接效应和间接效应2种，直接效应：社会支持能够正向预测健康信念；社会支持能够正向预测服药依从性；健康信念能够直接正向预测服药依从性，直接效应值分别为0.68、0.36、0.44。间接效应：社会支持可通过健康信念间接预测服药依从性，间接效应值是0.68×0.44=0.30；得出中介效应占总效应的45.45%[0.30/(0.30+0.36)]，表示健康信念在社会支持与服药依从性间具有部分中介效果。

图1 SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性间中介效应模型

表4 SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性在结构方程模型中的适配度指标

表5 SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性间中介效应的路径系数

3 讨论

3.1 SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性得分情况 服药依从性是指患者遵守医生制定方案进行治疗，与医嘱保持一致的行为。良好的服药依从性是规范治疗SAP、预防心脑血管事件再发的重要保障[15]。本研究结果显示，SAP患者服药依从性评分为(10.25±1.26)分，与量表中间分8分对比，处于中等水平，与何月月等[16]研究帕金森病患者服药依从性评分相近，分析原因可能是SAP患者大多已处在中老年，需服用的药物品种繁多，且每次用量不同，用药时间难免也会发生改变或忘记服药。此外，长期用药会导致家庭经济负担加重，也会直接影响患者的服药依从性。房焕云等[17]研究影响SAP用药依从性的因素，结果表明，心绞痛严重程度、药物不良反应等因素都会导致服药依从性发生变化。本研究证实，年龄、病程、婚姻状况、药物不良反应和心绞痛严重程度是SAP患者服药依从性的影响因素，故SAP患者的服药依从性还有待增强。健康信念模型是以社会心理学的动机理论为基础的行为干预理论。本研究健康信念评分为(121.93±14.25)分，处于中等水平，高于褚国琴等[18]研究中的住院老年人健康信念评分，分析原因可能是本研究所选的对象都是SAP出院后，与住院患者相比，病情相对稳定，已度过初期患病时的恐惧感，产生了一定的积极心理变化，从而形成了较高的健康信念，保持了良好的服药依从性。本研究社会支持评分(66.84±11.63)分，与陈凤敏等[19]研究中的空巢老年慢性疼痛患者社会支持评分相近，分析原因可能是患者经历重大的创伤性事件或应激性生活事件后，他们更倾向于获取来自家庭、朋友等层面的支持与鼓励，并做出准确的评价进行积极的自我暗示，选用更加乐观主动的行为来促进健康。

3.2 SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性相关性分析 本研究显示，SAP患者服药依从性与社会支持和健康信念均存在密切正相关性(r=0.167～0.781，P<0.05)。社会支持总分及各个维度与服药依从性总分均呈正相关(r=0.524～0.762，P<0.01)，表明社会支持程度越高，服药依从性就会越高，与邵英等[20]研究中的感染HIV孕产妇社会支持与服药依从性的相关性结果相同。模型回归结果显示，社会支持对服药依从性起到直接正向效应，其路径系数为0.363。在SAP患者面对自身无法解决的问题时，往往需要一些社会支持，社会支持有助于SAP患者积极地接受治疗，增强服药依从性。故医务人员应当着重关注SAP患者社会支持的评估与干预，尽早识别社会支持程度较低的患者，有利于改善其预后水平。

另外，本研究显示，SAP患者健康信念总分及各个维度间(除自我效能与服药依从性无相关性之外)与服药依从性总分均呈正相关(r=0.544～0.758，P<0.01)。表明SAP患者拥有健康信念水平越高，服药依从性就会越髙，与陈依琳等[21]研究中的结直肠癌患者服药依从性与健康信念相关性结果相同。模型回归结果显示，SAP患者健康信念对服药依从性起到直接正向效应，其路径系数为0.441。健康信念模式认为个体的健康信念会直接影响到患者采取的健康行为，当患者感知疾病严重性越大和感知健康行为的益处越大时，越有利于患者采取健康行为，而患者感知疾病严重性越小和感知健康行为的障碍越大时，不利于患者采取健康行为。提示医务工作人员应对服药过程中所遇到的障碍进行全面评估，给予相应干预，避免因障碍过多而对服药依从性产生影响。此外，为了防止患者因长期服药产生疲乏感和厌倦感，医务人员应加强患者对治疗重视度的干预，使其从根本上认识到规范治疗的重要性，从而防止发生服药不依从的行为。

3.3 SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性间的中介效应分析 本文中介效应分析表明，健康信念在社会支持与服药依从性间具有45.45%中介作用，即社会支持不但能够直接对服药依从性产生影响，还可以通过健康信念间接影响服药依从性。以上结果可为SAP患者的治疗提供新思路，对社会支持程度不高或健康信念较差的患者应给予重点关注，谨防发生服药不依从的行为。针对服药依从性较差的患者，可以从个体及家庭等层面出发，开展针对性干预措施，增强服药依从性。例如：①加强心理护理，针对性开展心理辅导；②定期举行病友会，借助“榜样的力量”帮助患者树立战胜疾病的信心；③评估患者服药依从性、社会支持程度和健康信念水平，针对服药依从性较差、社会支持程度较低或健康信念水平较差的患者，应及时与家庭成员沟通，争取家人更多的关注与支持，并给予康复知识讲解，帮助患者提高认识；④组建QQ群、微信群等社交平台，让患者可以随时与医务人员取得沟通。

综上所述，SAP患者健康信念、社会支持与服药依从性评分均处于中等水平，SAP患者服药依从性与社会支持和健康信念均存在密切正相关关系，健康信念在社会支持与服药依从性间具有中介效果。临床医护人员应重视交流沟通和社会支持的重要性，使患者维持较高的健康信念，有助于增加服药依从性。本文进行描述性研究仅采用了调查问卷的形式，今后将考虑应用多种研究措施，比如质性研究等。此外，本研究只纳入了“健康信念”这一种中介变量探讨社会支持对服药依从性的影响，今后将考虑纳入更多的变量，以期能为临床治疗工作提供科学参考依据。