林资根，郭灿红，肖丽芳

1.漳州市中医院麻醉科(福建 漳州 363000) 2.漳州市中医院妇产科(福建 漳州 363000)

剖宫产术是现阶段临床常用的分娩方式，可救治合并各种并发症的产妇，保护产妇和新生儿生命安全。腰硬联合麻醉是一种联合的椎管内麻醉方法，具有起效快、阻滞完善可靠、肌松良好、安全性好等优势[1]，在剖宫产术中、术后均具有良好镇痛作用。近年来，随着生育政策的调整和剖宫产技术的不断进步，剖宫产率随之增加，然而术前禁食、禁饮以及手术创伤可使产妇液体大量丢失，腰麻阻滞可引起副交感神经兴奋，导致血容量重新分配，此外分娩疼痛引发的情绪波动可导致容量血管的进一步扩张，造成机体容量不足，引起产妇术中心动过缓、血压骤降等的发生，对产妇及胎儿的生命安全产生不利影响[2]。在此背景下，加强剖宫产的麻醉管理，提高母婴安全已成为妇产科医师共同关注的热点。麻黄碱是一种血管活性药物，具有强α受体兴奋和弱β受体兴奋作用。相关研究表明[3]在局麻药中加入麻黄碱能有效抑制剖宫产术中心动过缓、低血压的发生。关于麻黄碱在剖宫产术中的最佳剂量临床尚未形成统一。本研究观察不同剂量麻黄碱在剖宫产术中椎管内麻醉的应用效果，旨在为剖宫产术提供安全的应用指导意见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2020年1月-2022年1月在漳州市中医院行剖宫产的初产妇50例，产妇年龄21～35岁，体质量55～84 kg，身高1.53～1.72 m；孕周37～40周；美国麻醉医师协会(ASA)为Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：①单胎妊娠；②围手术期间未服用镇静、镇痛类药物；③孕前及孕期产妇无不良嗜好，如吸烟、酗酒、吸毒等，且为第1次行椎管内麻醉自愿入选的初产妇；④产妇本人知情同意且签署麻醉协议书。排除标准：①因椎管内麻醉反复穿刺失败改为其它麻醉方式者；②精神药物依赖者；③术前发生胎儿宫内窘迫及有既往手术病史者；④主动退出未能完成实验者。50例产妇按麻黄碱剂量不同分为A组和B组，每组各25例，两组产妇在年龄、体质量、身高、孕周及ASA分级等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性,见表1。本研究经医院伦理委员会批准通过。

表1 两组产妇一般情况比较

1.2麻醉方法两组均采用腰硬联合麻醉，入室后常规监测生命体征，包括心电图、血压、血氧饱和度，并植入套管针开放静脉通路。在穿刺之前快速输入500 mL胶体液羟乙基淀粉130/0.4(国药准字H20065430)补充容量。左侧卧位，麻醉穿刺点选择L1～2或L2～3间隙，穿刺成功后予0.5%重比重布比卡因(国药准字H20020570)+10%葡萄糖注射液混合溶液2.2～2.4 mL于蛛网膜下隙匀速注入，20 s内注射完毕，向头侧置入硬膜外导管，置入深度3 cm后改平卧，手术床左倾30°。使用钝针测定麻醉平面，麻醉平面不超过T6水平。恢复平卧位后，两组立即注射麻黄碱(国药准字H32021530)，A组静脉注射8 mg，B组静脉注射5 mg。如若产妇血压下降超过基础值30%时，静注麻黄碱2～3 mg/次，必要时重复使用。

1.3观察指标①记录产妇麻醉前(T0)、麻黄碱给药1 min(T1)、10min(T2)、胎儿娩出时(T3)、术毕(T4)时刻无创血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、心率(HR)。②记录产妇恶心、呕吐、低血压(SBP<基础血压的80%)、心动过缓(HR<60次/min)情况。③新生儿1 min Apgar评分、脐带血血气分析[pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)]及碱剩余(BE)值。

2 结果

2.1血流动力学比较T0～T1时刻两组产妇SBP、DBP、HR比较,差异无统计学意义(P>0.05)；A组T2～T4时刻SBP、DBP显著高于B组，而T2～T3时刻HR显著低于B组(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇不同时刻SBP、DBP、HR比较

2.2产妇不良反应A组低血压及总不良反应发生率均低于B组(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇不良反应情况[n=25,n(%)]

2.3新生儿情况两组新生儿1 min Apgar评分、pH值、PaO2、PaCO2、BE值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组新生儿各临床指标比较

3 讨论

剖宫产可保障异常分娩者母婴安全，降低死亡率。近几年随着社会发展及环境的影响，晚婚晚育已成为普遍现象，另一方面，二胎政策的开放使得临床妊娠率快速增加，剖宫产率也逐渐增加[4]。考虑到剖宫产术中产妇的生理性改变可引发各种并发症，威胁母婴安全，为减少产妇术中血压波动以及仰卧位综合征的发生，椎管内麻醉成为剖宫产术的首选，可有效避免运动阻滞，且药物用量少、易于给药、起效快，能满足整个产程的镇痛要求[5]。但值得注意的是，椎管内麻醉尤其是腰硬联合麻醉阻滞后常并发低血压，同时可伴心率缓慢，严重者可因脑部供血不足产生恶心呕吐、烦躁不安等症状，不利于手术的顺利进行[6]。

关于腰硬联合麻醉后血压下降的原因，目前临床一致认为是由于阻滞平面高于T4，交感神经被阻滞后小动脉扩张，外周血管阻力降低，静脉回心血量减少，同时松肌后血管受肌肉的挤压作用减弱，导致心输出量下降并进一步降低血压[7]。因此，在剖宫产的椎管内麻醉管理期间，临床医师应密切关注产妇血压情况，合理应用药物防治术中低血压的出现。麻黄碱是防治剖宫产低血压的一线用药，其作用机制是通过增加产妇心率和心肌收缩力，增加基础心率偏快的产妇的心输出量，从而达到纠正低血压的目的[8]。既往临床已有较多关于麻黄碱防治剖宫产低血压的研究报道，但没有对其剂量浓度进行探讨，尚未明确不同剂量麻黄碱在剖宫产椎管内麻醉的应用效果。本研究中，A组T2～T4时刻SBP、DBP显著高于B组，而T2～T3时刻HR、低血压及总不良反应发生率均低于B组(P<0.05)。提示相比于5 mg麻黄碱输注，剖宫产椎管内麻醉中预防性输注8mg麻黄碱，更有利于维持产妇内环境稳定，减少低血压和其他不良反应发生。相关研究发现[9]麻黄碱的使用可能导致胎儿动脉脐血pH值降低，增加新生儿住院期间并发症的发生风险，影响胎儿生命安全，临床应予以重视。本研究中两组新生儿1 min Apgar评分、pH值、PaO2、PaCO2、BE值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可见剖宫产椎管内麻醉中预防性输注8mg麻黄碱并不会增加对胎儿的负面影响，是一种安全的用药剂量。

综上所述，剖宫产椎管内麻醉中，应用8mg麻黄碱，能产生更为有利于维持产妇血流动力学、纠正术中低血压、减少不良反应的效果，且对新生儿无不良影响。但本研究为单中心、小样本研究，所得结论可能存在一定偏倚，建议后期展开多中心、大样本前瞻性对照研究进一步论证。