方锋助，牒军，李展奇

西安市第四医院骨科，陕西 西安 710000

腘窝囊肿是临床上常见的一种膝关节疾病，按照病因可分为原发性和继发性，其中原发性腘窝囊肿与关节腔不相通，多发生于青少年及儿童；继发性则与关节腔内积液有关，常并发于膝骨性关节炎等膝关节疾病[1-2]。腘窝囊肿在膝关节滑囊囊肿疾病中发病率较高，可造成患者膝关节肿胀、疼痛，活动受限等，甚至导致患者静脉回流受阻，严重影响患者的正常生活和身体健康[3]。目前，该病的治疗以手术切除为主，既往传统开放手术虽具有一定疗效，但产生的创伤较大，且术后并发症和复发率较高，影响膝关节的功能恢复[4]。因此，选择一种安全、有效的手术方式对于提高腘窝囊肿临床疗效具有重要的意义。目前，关节镜下腘窝囊肿切除手术因具备微创、术后感染风险小等优势已广泛应用于膝关节疾病的治疗中[5]，其手术入路方式包括双后内侧入路、后方入路等，但关于这两种手术方式的疗效差异目前尚不十分明确。为此，本研究主要比较关节镜下双后内侧入路与后方直接入路治疗腘窝囊肿的疗效差异，以期为临床上腘窝囊肿手术方式的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2020年12月于西安市第四医院骨科收治的208例腘窝囊肿患者作为研究对象。纳入标准：(1)术前经彩超或MRI检查确诊为腘窝囊肿者；(2)腘窝囊肿最大直径4 cm以上，经保守治疗无效，同意接受手术治疗者；(3)无意识及精神障碍，能进行沟通和表达者；(4)18周岁以上，知情同意参与本研究者；(5)单侧腘窝囊肿，合并有半月板损伤、软骨损伤等关节内病变者。排除标准：(1)既往有病变关节部位骨折史、手术史者；(2)有严重肝肾功能异常、凝血功能障碍、恶性肿瘤者；(3)关节畸形、膝关节退变严重者；(4)合并严重感染性疾病、韧带损伤者。采用随机数表法将入组患者分为双后内侧入路组和后方直接入路组，每组104例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别例数性别 囊肿部位年龄(岁)囊肿最大直径(cm)病程(月)男女双后内侧入路组后方直接入路组χ2/t值P值104 104 59(56.73)53(50.96)45(43.27)51(49.04)1.235 0.266 59.69±5.18 59.04±5.25 0.899 0.370 4.86±0.41 4.77±0.53 1.370 0.172 5.76±1.43 6.12±1.61 1.705 0.090左膝48(46.15)50(48.08)右膝56(53.85)54(51.92)0.077 0.781

1.2 手术方法所有患者均取平卧位躺下，实施腰硬联合麻醉，手术区域常规消毒后铺无菌单。双后内侧入路组采用经双后内侧入路囊肿切除治疗。具体方法：在关节镜下，经患膝前内、前外入路探查并处理膝关节的病损，如软骨病变、部分半月板切除等，对关节内滑膜增生明显者进行彻底切除，随后将镜头从前外入路经后交叉韧带内侧与股骨内髁间隙进入后内侧室，在膝后内侧皮肤圆形光斑处使用穿刺针经偏心定位法垂直进入内侧关节囊反折处，建立第一后内侧入路，作为观察入路。从后内侧入路置入刨刀，刨除后关节囊反折部，显露腓肠肌内侧头及半膜肌，取交换棒从后内侧入路置入囊肿内，镜头随之进入后内侧室显露囊肿全貌。在观察入路监视下建立第2个后内侧入路作为操作入路，两入路距离＞3 cm。将刨削刀头及关节镜插入囊肿腔内，用刨削刀头刨除大部分囊壁，髓核钳清除后方残余囊壁彻底切除囊肿后，止血并缝合切口，使用弹力绷带加压包扎。后方直接入路组采用经后放直接入路囊肿切除治疗。具体方法：麻醉和消毒操作同双后内侧入路组，患者取平卧位，使用注射器穿刺囊肿并抽取囊液，确认无误后将尖刀片进入囊腔，置入关节镜，在冲洗液灌注下囊壁充盈，镜下用注射器沿囊壁边界注入付肾盐水，穿刺针定位，另作切口并置入刨刀，完整刨除囊壁，后方沿囊肿边界用等离子射频止血，缝合切口，使用弹力绷带加压包扎。术后均进行常规冷敷24 h，抗感染治疗2～3 d，术后24 h后开始下床活动，同时行直腿抬高练习。术后2周拆线，并采用电话及门诊形式对患者随访至术后6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标及术后恢复情况比较两组患者的手术时间、术中出血量以及术后首次下地时间和住院时间。

1.3.2 膝关节功能和疼痛评估于术前和术后6个月，依据Lysholm膝骨关节评分[6]评估两组患者膝关节功能恢复情况，评价内容包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、爬楼梯、下蹲及肿胀8个方面的问题，满分100分，分值越高提示膝关节功能越好。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)法[7]评估两组患者术前、术后3 d正常活动后的膝关节疼痛程度，以0分为无痛，10分为极度疼痛，评分越高，表示疼痛感越强。

1.3.3 膝关节功能分级情况依据Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法[8]：无疼痛和肿胀，活动不受限为0级；轻度肿胀和(或)在剧烈活动后腘窝处有紧束感，轻微活动受限为Ⅰ级；正常活动后腘窝肿胀和疼痛，活动受限＜20°为Ⅱ级；休息时出现腘窝肿胀和疼痛，活动受限＞20°，分别记录两组患者术前和术后6个月的Rauschning-Lindgren分级情况。

1.3.4 并发症发生及囊肿复发情况记录并统计两组患者术后6个月内可能出现的关节内感染、血管神经损伤、切口织感染等并发症发生例数，计算并发症发生率，统计两组患者随访期间的囊肿复发率。

1.4 统计学方法应用SPSS22.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。检验水准均为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标及术后恢复情况比较双后内侧入路组患者的手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的术中出血量、术后首次下地时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的围手术期指标及术后恢复情况比较(±s)

表2 两组患者的围手术期指标及术后恢复情况比较(±s)

组别双后内侧入路组后方直接入路组t值P值例数104 104术中出血量(mL)7.65±1.39 7.98±1.54 1.622 0.106手术时间(min)49.01±4.30 46.45±3.12 4.914 0.001首次下地时间(d)1.07±0.25 1.12±0.21 1.280 0.202住院时间(d)2.94±0.36 3.03±0.48 1.530 0.128

2.2 两组患者手术前后的腘窝囊肿分级比较术后6个月，两组患者的Rauschning-Lindgren分级0～Ⅰ级率明显高于手术前，Ⅱ～Ⅲ级率明显低于手术前，差异均有统计学意义(P＜0.05)；且双后内侧入路组患者0～Ⅰ级率明显高于后方直接入路组，Ⅱ～Ⅲ级率明显低于后方直接入路组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的Rauschning-Lindgren分级比较[例(%)]

2.3 两组患者手术前后的膝关节功能比较术后6个月，两组患者的Lysholm评分明显高于手术前，VAS评分明显低于手术前，差异均有统计学意义(P＜0.05)；且双后内侧入路组患者Lysholm评分明显高于后方直接入路组，VAS评分明显低于后方直接入路组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的Lysholm评分和VAS评分比较(±s)

表4 两组患者手术前后的Lysholm评分和VAS评分比较(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别例数VAS评分(分) Lysholm评分(分)双后内侧入路组后方直接入路组χ2值P值104 104术前5.24±1.07 5.19±1.22 0.314 0.754术后6个月1.70±0.29a 3.25±0.86a 17.417 0.001术前62.48±6.37 61.89±6.02 0.686 0.493术后6个月87.27±5.42a 82.45±4.67a 6.870 0.001

2.4 两组患者术后并发症及囊肿复发情况比较两组患者术后的并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.130，P=0.718＞0.05)，见表5。双后内侧入路组囊肿复发率为1.92%(2/104)，明显低于后方直接入路组的8.65%(9/104)，差异有统计学意义(χ2=4.073，P=0.030)。

表5 两组患者术后并发症比较(例)

2.5 典型病例患者女性，60岁，腘窝囊肿患者，实施关节镜下双后内侧入路腘窝囊肿切除术，见图1。

图1 腘窝囊肿患者关节镜下双后内侧入路腘窝囊肿切除术前后MRI图及术后手术部位图

3 讨论

目前，关于腘窝囊肿的发病机制和治疗方案一直存在争议，多数研究学者倾向于“单向阀门机制”观点，认为其发病主要是由于关节腔液体经“阀门”单向流入腓肠肌-半膜肌滑囊并不能回流所导致，这亦是造成囊肿术后复发的主要原因[9]。腘窝囊肿的治疗除了处理关节内病变、扩大囊肿活瓣口，还需要对囊壁进行切除。关节镜手术是治疗腘窝囊肿的有效治疗方式，可处理关节内病损并对囊肿进行完整切除，且安全性高，相比于传统的后放入路囊肿切除术具有切口小、出血量少、术后恢复快等优势[10]，越来越受临床医师和患者的青睐。关节镜下经前外侧入路作为观察入路、后内侧入路作为操作入路虽具有一定疗效，但有学者指出手术操作时前外侧入路会出现手术视野盲区，无法观察整个囊腔[11]。关节镜下经后侧入路作为观察和操作入路则能使视野更开阔，并完整切除囊肿。

本研究比较了关节镜下双后内侧入路与后方直接入路治疗腘窝囊肿的手术疗效，本研究结果显示，两组患者术后Rauschning-Lindgren分级较术前均获得明显改善，0～I级率明显升高，说明两组均获得明显手术疗效，但关节镜下双后内侧入路组患者0～I级率、Lysholm评分高于后方直接入路组，Ⅱ～Ⅲ级率、VAS评分低于后方直接入路组，可见关节镜下双后内侧入路治疗疗效更佳，并获得了更好的膝关节功能恢复效果，术后疼痛感更轻。后方直接入路治疗腘窝囊肿操作过程中虽能通过旋转镜头多角度观察囊内结构并切除囊肿内口活瓣组织，但无法准确判断关节内疾病和损伤位置，不能同时处理关节内病变，减少液体产生来源[12]。关节镜下经双后内侧入路手术操作可为医师提供清晰、宽阔的视野，全面观察囊肿内部组织结构，彻底清除囊肿壁[12]。同时，关节镜下经双后内侧入路手术可处理半月板损伤等关节内病变，减轻关节内炎症反应，避免炎性积液造成的液体渗出[13]。此外，扩大关节腔与囊肿之间的交通口操作，可打开“阀门”，将关节腔与滑囊的“单向流”转变为“双向流”，降低关节腔内液体压力并彻底切除脓肿壁，还可对囊肿内口处的活瓣进行切除，进而提升治疗效果，加速患者功能恢复。在本研究中，结果显示，双后内侧入路组患者囊肿复发率明显低于后方直接入路组，提示关节镜下经双后内侧入路手术可有效降低患者术后复发率。叶俊星[14]研究也证实关节镜下双后内侧入路术式疗效显著，且术后恢复快，复发率低，与本研究结果相符。经双后内侧入路手术通过双后内侧入路进行手术，内镜可直接进入腘窝囊肿内进行内部观察，便于将囊肿壁彻底清除，同时还可以对囊肿内口处的活瓣进行切除，使治疗更为彻底，进而降低复发率。本研究中关节镜下双后内侧入路术式的手术操作时间稍长于后方直接入路，可能与前者处理关节腔病变等增加了手术的整体操作时间有关。随访期间，两组患者术后的并发症发生率无明显差异，且均不超过10%，可见两组手术方式均具有较好的安全性，与国内研究结果较为一致[15]。但关节镜下双后内侧入路术式因手术切口较小，减轻了患者的术后疼痛感和术后应激反应，更有利于膝关节功能的恢复。

关于关节镜下双后内侧入路在腘窝囊肿临床中的应用，笔者总结得出以下几点操作经验：(1)为了避免造成隐神经损伤，在做后内侧切口时仔细辨认浅表静脉，并尽量不损伤这些浅表静脉，即可较大程度避免浅表镜面下方的隐神经损伤；(2)术中注意避免刨除内侧半月板根部，避免损伤半月板后角；(3)清除囊肿内壁时，刨刀操作时见到腘窝后外侧脂肪组织应停止操作，防止损伤腘血管及神经；(4)尽量缩短手术时间，注意术中小腿张力。

综上所述，关节镜下双后内侧入路治疗腘窝囊肿相比于后方直接入路治疗虽手术时间稍长，但患者术后疼痛感较轻，膝关节功能恢复效果更好，其复发率更低。但由于本研究观察时间较短，关节镜下双后内侧入路治疗腘窝囊肿患者远期预后如何尚无明确定论，仍需后续延长观察时间做进一步研究。