刘丽爽 ，饶平 ，郎朗 ，张平

（1）首都医科大学附属北京康复医院神经康复中心;2）人事管理部，北京 100144）

脑卒中是脑部血液循环障碍而引起的神经功能缺损综合征，具有突发性、进展迅速的特点[1]。近年来，由于其较高的发病率、致残率与死亡率，已引起全球健康领域的广泛关注[2]。据报道，全世界每年新增约1 370 万例，致死率位于全球第2 位，我国每年新增约330 万例，发病率居我国慢性病之首[3]。部分脑卒中患者出院后仍不能恢复正常的活动能力，生活质量明显下降[4]。因此，对出院后的脑卒中病人实施延续性护理是非常重要的。但延续性护理的有效实施受多种因素的影响，如宣教内容及方式、沟通技巧、效果监督等。FOCUS-PDCA 是将质量管理按照发现（Find）、组织（Organize）、明确（Clarify）、理解（Understand）、>选择（Select）、>计划（Plan）、>执行（Do）、>检查（Check）、处理（Act）顺序进行循环的程序，已有学者将其应用于临床护理质量的改革中，且取得较好的效果，逐渐被人们认可[5]，但较少有将其应用于脑卒中延续性护理中。因此，本研究应用FOCUS-PDCA 循环程序，通过成立脑卒中延续性护理质量提升小组，深度剖析延续性护理流程，修订干预关键环节，加强监督与反馈等措施，取得较好效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2020 年5 月至2020 年9 月期间即将出院的50例脑卒中患者纳入对照组，其中，男41例，女9例，年龄29～78 岁，平均（59.98±10.03）岁；另选取2020 年10 月至2021 年2 月期间在首都医科大学附属北京康复医院即将出院的50例患者纳入观察组，其中，男39例，女11例，年龄32～74 岁，平均（61.33±9.30）岁。纳入标准：（1）符合全国第四次脑血管病学术会议通过的关于脑卒中的诊断标准[6]；（2）首次发病，意识清楚，无智力障碍，能够准确回答问题；（3）能理解问卷内容且愿意接受干预者；（4）患者所居住小区在医院所属管辖区域。排除标准：（1）失语、痴呆患者；（2）合并明显的心、肝、肺等功能障碍或恶性肿瘤；（3）临床资料不完整者。研究对象均知晓并自愿参与本次研究，通过了作者单位伦理委员会的批准。2组患者在性别、年龄、脑卒中类型方面比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 2组患者的基线资料比较[ /n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [/n（%）]

表1 2组患者的基线资料比较[ /n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [/n（%）]

1.2 研究方法

对照组采用常规延续性护理方式，出院前医生根据患者身体恢复情况制定居家训练计划，出院时发放健康手册，对患者进行锻炼、饮食、服药等方面的健康宣教，出院后护士每周1 次电话随访，询问患者训练实施进度，并提醒患者按时复查，必要时上门指导；观察组则在常规形式的基础上应用FOCUS-PDCA 程序，明确常规延续性护理效果不佳的问题，通过成立护理质量提升小组，做好康复锻炼指导、心理指导、健康宣教等改进措施。2组干预时间均为3 个月。观察组具体实施方法如下。

1.2.1 F-发现向对照组50 名出院的脑卒中患者实施延续性护理干预，干预过程中发现了护理措施落实不到位、护理效果不佳、护理流程不规范等问题。

1.2.2 O-组织建立脑卒中延续护理质量改进小组，选取科室主任1 名，护士长1 名及组员8 名。科室主任为组长，负责延续性护理干预措施的组织和策划，并对护理质量实施严格监督和把控；护士长为工作督导员，负责协调和督导组内成员进行工作，同时负责组内成员的责任划分，保证护理干预措施的全面落实。

1.2.3 C-明确小组成员针对目前延续性护理流程进行讨论，认为产生以上问题的主要原因可能与医患沟通方式较单一、患者居家锻炼接受指导不及时、患者饮食用药不合理、医务人员责任心不强、对延续性护理流程不清晰等，需要根据上述原因做进一步改进。

1.2.4 U-理解对于延续性护理过程中出现的阻碍因素，通过围绕人、材、环、法等方面分析根本原因：医护因素。医护在患者出院前为患者制定详细的居家康复计划，但由于工作量大、责任心不强、理论知识欠缺等原因未能对出院患者进行实时跟踪与干预，导致患者锻炼方式不规范、用药饮食不合理等，影响了延续性护理实施效果；患者因素：患者理解能力下降、对医护的配合度低、较大程度依赖照护者等原因都可导致延续性护理措置落实不佳；材料因素：无简明易懂的宣传图册及康复锻炼参照图，缺乏居家康复效果自我评估工具；环境因素：缺乏居家锻炼时间与场所，无康复成功案例的激励；方法因素：无便捷的沟通方式、监督机制不完善，宣教内容及方法普适性差，缺乏心理护理。

1.2.5 S-选择根据上述原因选择可改进的流程，拟定改进流程：成立延续性护理团队，制定切实可行的入户指导计划；依据全面、整体、循序渐进的原则拟定居家训练方案；利用网络形成有效的双向沟通路径；完善图形并茂的宣传手册及相关纸质材料；进行心理干预。

1.2.6 P-计划以根本原因为依据制定脑卒中延续性护理措施：建立脑卒中患者出院后与医护人员的有效沟通机制；完善健康宣教的内容与形式；加强脑卒中患者的心理护理，提高其康复运动的主观能动性，保证延续性护理服务的落实效果。

1.2.7 D-实施根据以上计划对脑卒中出院患者实施延续性护理措施，具体情况如下：（1）与医护人员沟通不畅干预。线上以微信app 为工具，成立脑卒中患者居家训练群组，群内设置管理员，负责患者的答疑解惑及传达、反馈疾病信息；线下由专科护士上门访问，每周2 次，给与患者康复锻炼、饮食等指导；（2）患者对相关知识缺如干预。定期通过微信发送脑卒中健康教育知识，包括脑卒中预防及并发症、脑卒中的快速识别、康复训练标准化视频、良肢位摆放等，护士通过线上打卡或线下提问的方式实施督导，对完成度较高的实施毛巾、水杯等奖励措施，以提高患者的积极性；（3）康复锻炼干预。医生每周一次进行线上评估，并根据患者的完成程度提高或降低训练要求，护士则线上监督，线下入户指导，以保证康复训练效果的最大化；（4）患者主观意识薄弱干预：及时关注患者在居家训练过程中出现的问题，交流中若发现患者出现懒散、不重视或对康复失去信心的情况，应及时排解与鼓励。

1.2.8 C-检查小组可定期通过PPT 汇报、问卷调查、实时反馈等形式确认延续性护理效果，针对问题及时讨论后，通过不断修改与完善方案来提高延续性护理效果。

1.2.9 A-执行对以上流程进行标准化和规范化，形成可实施的延续性护理工作模式，并进一步总结问题，以需要改进的问题为目标实施下一个PDCA 循环。

1.3 观察指标

（1）改良Barthel 指数（modified barthel index，MBI）：通过修饰、进食、穿衣等10 个条目来评价日常生活能力，满分100 分，总分越高表示日常生活能力越强[7]；由课题组成员对患者干预前后进行评定；（2）改良式Fugl-Meyer 评定量表（fuglmeyer assessment scale，FMA）[8]：评价患者的运动功能，总分100 分，得分越高，说明运动功能恢复越好；由课题组成员及康复师共同对患者干预前后进行评定；（3）自制《脑卒中延续性护理满意度评估量表》：评估患者对延续护理的满意度，包括护士的护理态度、仪容仪表、专业能力、干预方法等，该调查表已经过我院临床实践检验，信效度良好。满分100 分，评分越高表明患者满意度越高；由课题组成员对患者干预后进行评定。

1.4 统计学处理

所有资料均采用SPSS23.0 统计学软件进行数据处理。定性资料采用χ2检验，定量资料以算术平均数±标准差（）表示，2组比较用t检验。P＜ 0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者MBI 量表得分比较

实施FOCUS-PDCA 程序干预后，观察组和对照组患者的MBI 得分均高于干预前（P＜ 0.05），且观察组干预后得分显著高于对照组（P＜ 0.05），观察组患者的日常生活能力进一步提高，见表2。

表2 2组患者干预前后MBI 量表得分比较[（），分]Tab.2 Comparison of MBI scale scores between two groups before and afterintervention [（），points]

表2 2组患者干预前后MBI 量表得分比较[（），分]Tab.2 Comparison of MBI scale scores between two groups before and afterintervention [（），points]

与对照组比较，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.001。

2.2 2组患者FMA 量表得分比较

实施FOCUS-PDCA 程序干预后，观察组和对照组患者FMA 得分均高于干预前（P＜ 0.05），且干预后观察组患者肢体运动功能明显优于对照组（P＜ 0.05），见表3。

表3 2组患者干预前后FMA 量表得分比较[（），分]Tab.3 Comparison of FMA scale scores between two groups before and after intervention [（），points]

表3 2组患者干预前后FMA 量表得分比较[（），分]Tab.3 Comparison of FMA scale scores between two groups before and after intervention [（），points]

与对照组比较，**P ＜ 0.001。

2.3 2组患者满意度比较

实施FOCUS-PDCA 程序干预后，观察组患者的护理满意度得分高于对照组（P＜ 0.05），见表4。

表4 2组患者的护理满意度评分比较[（），分]Tab.4 Comparison of nursing satisfaction scores between two groups [（），points]

表4 2组患者的护理满意度评分比较[（），分]Tab.4 Comparison of nursing satisfaction scores between two groups [（），points]

与对照组比较，**P ＜ 0.001。

3 讨论

3.1 基于FOCUS-PDCA 程序的延续性护理可提高脑卒中出院患者的生活质量

随着现代医疗技术的不断优化，脑卒中患者的生存率已大幅度提高，但大部分患者在出院后仍存在不同程度的功能障碍，严重降低了其生活质量[9]。因此，出院后的居家康复对于脑卒中病人具有非常重要的作用。相关研究表明，延续性护理干预对脑卒中患者功能恢复起到一定的推动作用，降低再次住院的发生率，提高生活质量，具有一定的社会效益和经济效益[10]。吴圣婕[11]在其研究中指出，将FOCUS-PDCA 程序干预应用在医疗护理工作中，可科学分析影响护理效果的原因，对其不断改进以提高护理质量。许丽[12]则以PDCA 循环为框架，通过对原有出院指导中的不足之处加以修改，制定出针对不同患者的健康指导，取得较好效果。本研究以FOCUSPDCA 程序为依据，根据不同患者的身体情况制定出个性化延续性护理计划，在经过为期3 个月的干预后，观察组患者在MBI、FMA 方面均有提高，且均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。PDCA 循环管理法在临床护理工作中一直保持有较高实施率[13]，本研究通过发现、组织、明确、理解、选择、计划、实施、检查、执行等多个过程的循环分析，明确脑卒中延续性护理服务效果不佳的主要原因，针对主要影响因素制定改进措施，保证了延续性护理措施的有效性。因此，基于FOCUS-PDCA 程序实施脑卒中延续性护理，能显著改善肢体运动方面的后遗症，随着运动功能的改善，患者的日常生活能力也有进一步的提高，从而提高了生活质量。

3.2 基于FOCUS-PDCA 程序的延续性护理可提高脑卒中出院患者的满意度

脑卒中患者治疗后遗症恢复缓慢，需要持续的护理康复[14]。但由于家庭康复训练脱离了医护人员监督，患者对康复锻炼的知识掌握程度与依从性并不高，难以达到理想的护理目标[15]。而不同程度的肢体功能障碍则会影响患者的生活水平，带来难以承受的生活和经济负担。延续性护理是以患者疾病恢复程度为依据，制定与肢体运动程度相适应的居家训练计划，可保证患者从院内护理到出院后居家护理的连续性，包括患者出院时的出院指导、转运、居家护理指导及定期随访等。而在以上延续性护理过程中，护士起到了非常重要的作用。患者满意度是衡量医疗机构服务水平的指标，护理服务满意度是衡量护理服务水平的核心指标[16]。在本研究中，护士通过入户指导、健康宣教、督导实施等过程，提高了患者锻炼的积极性及康复效果，进一步提高了患者满意度。结果显示，干预后观察组满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。

综上所述，将FOCUS-PDCA 程序应用于脑卒中延续性护理，优化了护理流程，改善了患者的日常生活能力、肢体活动能力及满意度，有效促进了脑卒中患者的良性转归，具有一定的临床意义。