赵剑 ，谢九冰 ，赵连凯

（1）沈阳爱尔眼视光医院眼底病科，辽宁 沈阳 110003;2）唐山市眼科医院，河北 唐山 063000;3）丹东市第一医院眼科，辽宁 丹东 118000）

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）有众多的并发症，其中对患者的中心视力威胁最严重的便是黄斑水肿（macular edema，ME）。据统计[1]，随着人们不健康用眼或过度用眼现象及某些发病因素的影响，导致视网膜静脉阻塞-黄斑水肿（retinal vein occlusion-macular edema，RVOME）的发病形式越来越严峻。雷珠单抗是一类抗VEGF 类的药物，可促进黄斑水肿吸收，减轻新生血管产生，使黄斑能够恢复原来形态，尽可能达到视力恢复效果[2]。雷珠单抗在年轻人当中，常用在中心性浆液性视网膜脉络膜病变、静脉阻塞引起的黄斑水肿，也常用于那年轻人高度近视引起的脉络膜新生血管病变[3]。而在老年人当中，雷珠单抗常用于老年性黄斑病变、老年性脉络膜新生血管引起黄斑水肿或新生血管出血[4]。炎症在RVO 中扮演十分关键的角色，而抗炎也变成了RVO-ME 治疗中的重要措施[5]。傲迪适针对RVO 患眼内的炎症情况，有效降低玻璃体腔内MCP-1、IL-1 等炎症因子，减轻血-视网膜屏障（blood-retinal barrier，BRB）的进一步破坏，抑制ME 进展[6-7]。本研究探讨雷珠单抗和傲迪适对RVO-ME 患者黄斑区微血管结构的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取沈阳爱尔眼视光医院眼底病科室2020年1 月至2021 年12 月收治并确诊的RVO-ME 患者101例作为研究对象，纳入标准[5-6]：（1）符合《视网膜静脉阻塞诊疗指南（2019 年版）》[8]；（2）既往RVO 或相关并发症者（尤其是ME）；中央黄斑厚度 ＞ 300 µm 者；（3）首次就诊，未行其他治疗者；（4）对本研究内容知情同意，并签署知情同意书者。排除标准：（1）既往阿柏西普、康柏西普、雷珠单抗等药物治疗史、过敏史、禁忌症者，以及既往使用过糖皮质激素的患者；（2）合并青光眼等视力降低疾病者；（3）眼部感染；（4）既往有白内障手术、激光治疗及玻璃体切除手术史，玻璃体腔注药史者；（5）有免疫抑制剂、免疫调节剂、抗代谢药等使用者；（6）精神、神经及语言、肢体障碍而无法参与本次实验者；（7）血常规、血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）异常者，合并恶性血液系统疾病、骨髓瘤或者炎症性疾病者。上述纳入与排除标准均按《视网膜静脉阻塞诊疗指南（2019 年版）》[8]（欧洲视网膜专家学会大会）相关筛选标准纳入与执行，101例RVO-ME 患者均签署《知情同意书》且临床资料完整。按患者意愿将101例RVO-ME 患者分成A组（Ozurdex 单针治疗）、B（联合治疗）组，分别为51例、50例，两组年龄、性别、患眼眼数等常规资料，相比差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。本课题均符合《赫尔辛基宣言》（世界医学会）中的医学研究伦理原则。

表1 A、B组常规资料统计情况表[/n（%）]Tab.1 Statistics of routine data of groups A and B [/n]

表1 A、B组常规资料统计情况表[/n（%）]Tab.1 Statistics of routine data of groups A and B [/n]

*P ＜ 0.05。

1.2 治疗方法

2组RVO-ME 患者术前均进行科学、合理的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、非接触式眼压（non-contact tonometer，NCT）等检查。A组给予玻璃体腔注射雷珠单抗（通用名称：雷珠单抗注射液，商品名称：诺适得，规格：10 mg/mL，每瓶装量0.20 mL，批准文号：S20110085，生产企业：Novartis Pharma Schweiz AG）治疗，玻璃体注射0.5 mg，每月1 次，对不能耐受者，可改为每3 个月注射1 次。B组给予玻璃体腔注射傲迪适（通用名称：地塞米松玻璃体内植入剂，商品名/品牌：傲迪适，批准文号 注册证号：H20170377，生产企业：Allergan Pharmaceuticals Ireland，包装规格：0.7 mg/支）治疗，玻璃体内注射后，应监控患者是否有眼压升高和眼内炎。监控方式包括注射后立即检查视神经乳头血流量、注射后30 min 内进行眼压检查以及注射后2～7 d 间进行生物显微镜检查。应告知患者若有任何疑似眼内炎的症状，应立即报告。若发生感染或眼压升高，应尽早治疗。

均持续治疗6 个月。

1.3 观察指标

治疗前、治疗后1 d、3 个月、6 个月时的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、黄斑中心凹厚度（central macular thickness，CMT）、黄斑区浅层毛细血管丛（superficial retinal capillary plexus，SCP）、深层毛细血管丛（deep capillary plexus，DCP）血管指标差异。BCVA 采用国际标准视力表检测，CMT、SCP 及DCP 采用光相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）（Optovue，USA）扫描获得，对直径1 mm 的黄斑中心凹区视网膜厚度进行测量并计算CMT，观察ME 情况。

1.4 统计学处理

建立Excel 数据库，将101例RVO-ME 患者的各基线资料、研究数据纳入SPSS21.0 软件处理。计数资料用χ2检验。满足参数检验前提条件及球对称检验（H-F 条件）的定量资料则用重复测量方差分析，若部分满足参数检验前提条件时，需适当变换变量或用混合模型分析，以（）表示。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B组治疗前后的最佳矫正视力（BCVA）差异比较

A、B组治疗前的BCVA 相比差异无统计学意义（P＞ 0.05），随着治疗时间的后延，A、B组的BCVA 均显著改善，且B组较A组更优，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 A、B组治疗前后的BCVA 差异比较[（），µm]Tab.2 Comparison of BCVA differences between groups A and B before and after treatment [（），µm]

表2 A、B组治疗前后的BCVA 差异比较[（），µm]Tab.2 Comparison of BCVA differences between groups A and B before and after treatment [（），µm]

*P ＜ 0.05。

2.2 A、B组治疗前后黄斑中心凹厚度（CMT）差异比较

A、B组治疗前的CMT 相比差异无统计学意义（P＞ 0.05），随着治疗时间的后延，A、B组的CMT 均显著改善，且B组较A组更优，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 A、B组治疗前后的CMT 差异比较[（），µm]Tab.3 Comparison of CMT differences between groups A and B before and after treatment [（），µm]

表3 A、B组治疗前后的CMT 差异比较[（），µm]Tab.3 Comparison of CMT differences between groups A and B before and after treatment [（），µm]

*P ＜ 0.05。

2.3 A、B组治疗前后视网膜浅层毛细血管层（SCP）差异比较

A、B组治疗前的SCP 相比差异无统计学意义（P＞ 0.05），随着治疗时间的后延，A、B组的SCP 均显著改善，且B组较A组更优，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 A、B组治疗前后的SCP 差异比较[（），%]Tab.4 Comparison of SCP differences between groups A and B before and after treatment[（），%]

表4 A、B组治疗前后的SCP 差异比较[（），%]Tab.4 Comparison of SCP differences between groups A and B before and after treatment[（），%]

*P ＜ 0.05。

2.4 A、B组治疗前后深层毛细血管层血流密度（DCP）差异比较

A、B组治疗前的DCP 相比差异无统计学意义（P＞ 0.05），随着治疗时间的后延，A、B组的DCP 均显著改善，且B组较A组更优，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

表5 A、B组治疗前后的DCP 差异比较[（），%]Tab.5 Comparison of DCP differences between groups A and B before and after treatment [（），%]

表5 A、B组治疗前后的DCP 差异比较[（），%]Tab.5 Comparison of DCP differences between groups A and B before and after treatment [（），%]

*P ＜ 0.05。

2.5 A、B组治疗前后视网膜下积液（SRF）差异比较

A、B组治疗前的SRF 相比差异无统计学意义（P＞ 0.05），随着治疗时间的后延，A、B组的SRF 均显著改善，且B组较A组更优，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表6。

表6 A、B组治疗前后的SRF 差异比较[（），µm]Tab.6 Comparison of SRF differences between groups A and B before and after treatment[（），µm]

表6 A、B组治疗前后的SRF 差异比较[（），µm]Tab.6 Comparison of SRF differences between groups A and B before and after treatment[（），µm]

*P ＜ 0.05。

2.6 A、B组治疗前后高反射物质（HRF）差异比较

治疗前，黄斑区视网膜内病灶呈高反射；治疗后，脉络膜新生血管信号减弱，高反射物质信号转为低平，见图1、图2。

图1 黄斑区视网膜内病灶呈高反射Fig.1 Intraretinal lesions in the macular region are highly reflective

图2 治疗后左眼黄斑区见脉络膜新生血管信号（圆圈）Fig.2 Choroidal neovascularization signal（circle）in the macular area of the left eye after treatment

3 讨论

视网膜静脉阻塞是40 岁以上的人群最常见的眼底血管病。有研究调研，静脉阻塞的发病率接近2%，有1.3%左右的患者是分支静脉阻塞，还有0.6% 左右的是一个中央视网膜静脉阻塞，这2 种视网膜静脉阻塞70%以上都会因为黄斑水肿导致视力减退，严重的可以导致失明[9-12]。据统计，目前我国约有740 万RVO 患者，占所有眼部疾病患者的28%[13-14]。既往研究发现[14]视网膜静脉阻塞-黄斑水肿（RVO-ME）的发生在不同年龄阶段的发病因素存在一定差异，其中有高血压、高血脂、高血糖等“三高”疾病的年龄偏大者患RVO 及其相关并发症的概率更高，原因可能与心脑血管疾病和动脉硬化等有关。而对于年龄人群而言，RVO 的发生却多与炎性反应有关。但应注意的是，上述情况也并非绝对的。有学者通过比较研究大量门诊病例发现[15-16]，包括RVO-ME在内的眼部疾病的发病机制依旧有显著的时移世易之特征。因此，对于RVO-ME 患者病因的评估，万万不可再简单地依据年龄进行判断。结合既往研究与本次研究结果来看，笔者建议在RVO-ME的临床诊断过程中除常规检查项目之外，还需注意对血压、血糖、血脂和同型半胱氨酸的检查，并在此基础上制定科学、合理的治疗方案，如手术与药物方案等。

结合本文来看，随着治疗时间后延，虽然A、B组的BCVA、CMT 及视网膜浅层毛细血管层（SCP）、深层毛细血管层血流密度（DCP）较治疗前均具有一定程度的改善，但A组较B组更显著（P＜ 0.05），另外文中A组的临床治疗有效率在不同阶段（治疗后3、6 个月）均较B组更优（P＜0.05）。

综上所述，傲迪适治疗能有效的改善RVOME 患者的黄斑区微血管结构。尽管如此，本文中仍有不足之处尚待完善，（1）样本纳入量相对较少，可能导致研究结果与临床实际情况出现偏差；（2）缺乏与RVO-ME 相关的炎症、趋化因子等相关指标，可能造成整体临床治疗结果与临床实际情况不符。因此在未来的临床工作中希望更加努力，提供更强有力的佐证依据。