王 宏，王鸿博，张招英，胡志霞

(宁波市鄞州区东部新城社区卫生服务中心·浙江 宁波 315001) (宁波市北仑区中医院·浙江 宁波 315800)

乙肝肝硬化是临床常见的肝脏疾病，主要由乙肝病毒(HBV)长期感染，肝脏发生慢性持续性炎症过程中，损伤的肝细胞反复自我修复引起纤维沉积所致[1]。在机体受HBV感染后，疾病的进展呈“慢性乙型肝炎-肝纤维化-乙肝肝硬化”过程变化[2]。造成乙肝患者肝硬化的重要因素是HBV在肝脏内的持续复制，虽然目前有多种抑制HBV复制的药物，在疾病的控制、延缓病程进展等方面都具有积极的作用，但是仍然没有能够完全清除HBV的药物[3]。肝硬化在病理组织学上表现为广泛的肝细胞坏死、剩余存活的肝细胞呈结节性再生、结缔组织增生、纤维隔形成，肝小叶结构破坏，假小叶形成，造成肝脏慢性变形、变硬，最终发展为肝硬化[4]。目前肝硬化的西医治疗仍然是以抗HBV病毒为主，在此基础给予抗肝纤维化、免疫抑制剂、保护肝功能、降酶、退黄、降低门脉压力等对症治疗[5]。中医药在治疗肝脏相关疾病方面经过长期的临床试验，总结了丰富的经验，在延缓疾病进展、保护肝功能、防治并发症等方面具有重要的作用[6]。本研究应用自拟化瘀柔肝汤联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化患者，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2017 年6 月—2019 年12 月消化科收治的106 例乙肝肝硬化患者，按照随机数字表法分为恩替卡韦治疗对照组(53 例)和恩替卡韦联合中药化瘀柔肝汤治疗观察组(53 例)。对照组男性29 例，女性24 例；年龄25～67 岁，平均(51.4±7.2)岁；病程5～8 年，平均(6.1±1.3)年。观察组男性30 例，女性23 例；年龄28～69 岁，平均(54.7±6.7)岁；病程4～7 年，平均(5.7±1.4)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[7]及《乙肝肝硬化诊疗规范专家共识(2014年版)》[8]及病原学检查、影像学及病理检查结果诊断为乙肝肝硬化者；2)参照《肝硬化中西医结合诊疗共识》[9]辨证属于瘀血阻络证者；3)20 岁≤年龄≤70 岁；4)参考Child-Pugh分级法，评估肝脏储备功能在A 级者；5)患者及家属知情同意。

1.3 排除标准 1)不符合纳入标准者；2)因酒精、丙肝、自身免疫性肝病、遗传性肝病、人类免疫缺陷病毒等感染引起的肝硬化者；3)合并其他类型肝炎病毒感染者；4)肝硬化失代偿期患者；5)合并有严重腹水、脾大、脾功能亢进、胃底食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝功能衰竭、肝肾综合征、肝肺综合征、自发性腹膜炎等严重并发症者；6)病情需要已行或将要行相关手术治疗者；7)已确诊肝癌者；8)妊娠期、哺乳期、准备怀孕的妇女；9)合并其他系统严重疾患者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均给予健康宣教，嘱患者适当减少活动，注意休息、劳逸结合，以高热量饮食、高蛋白、高维生素易消化的饮食为主，避免粗糙、坚硬的食物，禁烟酒，避免使用对肝功能造成损伤的食物、药物及接触各种化学毒物。定期检查，生活中避免各种诱因，积极预防和治疗可能出现的并发症。对照组给予恩替卡韦(苏州工业园区药科大新药开发中心有限公司，批准文号：国药准字H20133073，规格：0.5 mg/片)0.5 mg，1 次/日，晚饭后2 h口服，服药之后禁食禁饮，连续治疗24 周。观察组口服恩替卡韦片+化瘀柔肝汤治疗，川芎、当归、白芍、 醋鳖甲各15 g，黄芪、牡蛎各20 g,红花、水蛭、柴胡、延胡索、枳壳、 郁金、香附各12 g，乌药 6 g，甘草 10 g，上药水煎服，随症加减用药，每日1剂，煎取300 mL分早、晚2 次口服，1 周为1 个疗程，1 个疗程结束后休息2 d后继续下一个疗程，连续治疗24 周。

2.2 观察指标

2.2.1 中医症状积分 两组患者于治疗前后对包括胁痛如刺、腹大坚满、脉络怒张、胁下积块、面色黎黑、头项胸腹红点赤缕、大便色黑等症状分为无、轻、中、重4 级，每级对应评分为0分、2分、4分、6分。

2.2.2 肝纤维化指标检测 两组患者于治疗前后采用放射免疫法(γ放射免疫分析仪，北京核海高技术开发公司生产，型号：H6003型)检测血清层粘连蛋白(LN)、透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原肽(PCIII)及Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)。

2.2.3 肝脏硬度检测(LSM) 两组患者于治疗前后Fibroscan 检测肝脏多个部位硬度，以kPa值为单位。

3 结果

3.1 2组患者治疗前后中医症状评分比较 见表1。

表1 2 组患者治疗前后中医症状评分比较分)

3.2 2组患者治疗前后肝纤维化指标比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后肝纤维化指标比较

3.3 2组患者治疗前后LSM比较 结果见表3。

表3 2 组患者治疗前后LSM比较

4 讨论

随着我国医疗卫生条件的改善，国家对公共卫生投入、传染病防控力度的增大，居民对传染病认识及自我健康需求的不断提高，乙肝病毒在我国的传染得到了一定的控制，但我国人口基数大，乙肝病毒携带人群数量多，乙肝病毒在我国传播的控制及治疗仍然十分重要[10]。在我国，肝硬化发病的主要病因仍然是病毒性肝炎，尤其是慢性乙型病毒性肝炎占到了其中的大部分[11]。流行病学研究显示，我国居民中乙肝表面抗原(HBs Ag)阳性率高达5 %～6 %，乙肝病毒感染约为2000～3000 万例[12]，其中未规范抗乙肝病毒感染的肝炎患者中肝硬化的发生率为2%～10 %[13]。保护肝功能、抗病毒、防治肝硬化的进一步发展仍然是乙肝肝硬化治疗的目的。

乙肝肝硬化中医学归属于“臌胀”“积聚”“黄疸”“胁痛”“水肿”“血证”等范畴，其病因病机复杂，患者因外感湿热之邪、疫毒虫毒侵袭、饮食内伤、情志失调等原因，久则引起肝络受湿热、疫毒、虫毒、瘀血等阻滞，相互交结而瘀阻于肝脏而发病。隋·巢元方在《诸病源候论·积聚病诸侯》中指出“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，久乃成积聚”。清·张璐在《张氏医通·杂门》中云：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”乙肝病毒中医学属于虫毒范畴，明·方隅在《医林绳墨》中曰：“蛊胀之症……或虫蛇蛊毒之物……大腹作胀。”可见虫毒之邪侵犯机体后可引起脉络瘀阻不通，从而导致肝的疏泄功能失职，久则进一步影响脾的运化功能。书哦哦哦明该病病机关键为瘀血阻络，病位在肝，与胆、脾肾等关系密切，治宜活血行气、化瘀软坚。本研究应用自拟化瘀柔肝汤辅助治疗乙肝肝硬化，方中川芎活血化瘀、行气止痛，善治气血瘀滞之胸胁腹痛；当归质润补血，辛行温通，兼化瘀之功；红花活血散瘀、消癥止痛；水蛭破血通经、逐瘀消癥；延胡索活血、利气，止痛；牡蛎、醋鳖甲软坚散结；白芍养血敛阴、柔肝止痛；郁金行气化瘀、清心解郁、利胆退黄；柴胡、香附、乌药疏肝顺气、开郁止痛；枳壳理气宽中、行滞消胀；黄芪益气以助化瘀，甘草补脾益气、缓急止痛痛、调和药性；诸药合用共起活血柔肝、化瘀软坚之功效。

本研究结果显示，经治疗后两组患者LSM值均降低，观察组降低更明显(P<0.05)，说明化瘀柔肝汤联合恩替卡韦治疗较单用恩替卡韦治疗乙肝肝硬化能更有效地减轻肝硬化程度；经治疗后两组患者胁痛如刺、腹大坚满、腹壁青筋暴露、胁下积块、面色黎黑、头项胸腹红点赤缕、大便色黑等症状积分均降低(P<0.05)，观察组降低更明显(P<0.05)；肝纤维化指标LN、HA、PⅢP、Ⅳ-C血清浓度均降低(P<0.05)，观察组降低更明显(P<0.05)。提示自拟化瘀柔肝汤辅助治疗乙肝肝硬化可减轻患者临床症状、减轻肝硬化程度。