童 格 李书国

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 老年病科 & 三峡大学 老年医学研究所， 湖北 宜昌 443003)

老年退行性心脏瓣膜病(senile degenerative heart valvular disease，SDHVD)又称为老年钙化性心脏瓣膜病，主要表现为瓣膜结缔组织纤维化、钙化，可引起瓣膜功能障碍，最终导致心功能不全[1]。随着社会老龄化加剧，SDHVD的患病率逐年升高，已成为临床上心脏瓣膜疾病的主要病因[2]。SDHVD所致的心律失常、心力衰竭、心源性猝死是威胁老年人健康的重要原因[3]。近年来，我国18周岁以上人群高血压患病率已达到27.9%(标化率23.2%)，高血压已成为我国主要的慢性疾病之一[4]。多项研究显示，高血压为SDHVD的危险因素之一[5]。积极控制高血压患者的血压水平可能有助于降低高血压相关的SDHVD发生率。本文拟通过回顾性分析高血压患者的血压达标情况，研究其对SDHVD患病率的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月～2019年12月在我院接受超声心动图检查的4 337名老年高血压患者为研究对象。纳入标准：①按照中国老年高血压管理指南[4]标准诊断的原发性高血压，即未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压≥140/90 mmHg；②年龄≥60岁；③均已行经胸超声心动图检查。排除标准：①排除继发性高血压；②排除其他原因所致的瓣膜病变，如风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、感染性心内膜炎、扩张性心肌病、梅毒、胶原病等；③排除原发性甲状旁腺功能亢进、严重肾功能不全；④既往多次、重复入院患者。高血压控制达标标准[5]：经药物治疗及生活方式干预，患者血压<140/90 mmHg，年龄≥80岁的高龄高血压患者血压<150/90 mmHg。本研究经医院伦理委员会批准，且患者入院时均签署知情同意书，知晓并允许住院期间检验资料及病历用于科学研究的情况。

1.2 方法

1.2.1 基础指标的收集

收集患者一般临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、合并疾病(包括糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠心病、脑卒中)。

糖尿病诊断标准：有典型糖尿病症状(多饮、多尿和不能解释的体重下降)者随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L。高脂血症诊断标准：总胆固醇≥6.2 mmol/L和(或)低密度脂蛋白胆固醇≥4.1 mmol/L和(或)甘油三酯≥2.3 mmol/L。心房颤动诊断标准：心电图提示P波消失，代之以一系列快速、大小不等、形态各异的心房颤动波(f波)，频率350～600次/min；RR间期不规则；QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。冠心病诊断标准：冠状动脉造影或冠脉CTA提示冠脉狭窄≥50%。脑卒中诊断标准：影像资料明确提示脑出血或缺血改变。

1.2.2 老年退行性心脏瓣膜病诊断方法

使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，探头型号X5-1，频率1～5 MHz。由两名资深超声诊断医师操作，所有超声诊断医师经过统一培训。SDHVD的诊断标准[6]：主动脉瓣的硬化或钙化，主动脉瓣增厚≥3 mm，回声增强，主动脉瓣的瓣叶活动僵硬、受限，主要包括主动脉瓣环的钙化、钙化性主动脉瓣关闭不全和狭窄。二尖瓣的钙化常发生在房室交界区，二尖瓣及左室后壁之间，二尖瓣前叶呈斑块状反射回声增强或存在钙化，且不与左房相连。M型超声提示二尖瓣的后叶至左室后壁之间有回声增强透亮带。三尖瓣和肺动脉瓣的硬化或钙化主要包括肺动脉瓣、三尖瓣的瓣环和瓣叶增厚，回声增强或者存在钙化斑点。

1.2.3 观察指标

①统计高血压患者SDHVD患病率情况：SDHVD患病率=患病人数/观察总人数；②统计并分析高血压患者SDHVD病变部位情况；③统计并分析高血压患者患病时间与SDHVD患病率的关系。

1.3 统计方法

2 结论

2.1 两组患者一般资料比较

血压控制组平均年龄76.5岁，女性占比49.43%，吸烟者占比26.18%，高脂血症占比9.94%，冠心病占比46.98%，糖尿病占比29.42%，房颤占比10.81%，脑卒中占比15.02%；血压未控制组平均年龄77.0岁，女性占比49.73%，吸烟者占比26.50%，高脂血症占比9.06%，冠心病占比48.03%，糖尿病占比26.89%，房颤占比9.84%，脑卒中占比13.20%。两组患者年龄、性别、吸烟情况、合并症差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 纳入高血压患者基线资料

2.2 老年高血压患者SDHVD患病率特点

4 337例高血压患者，合并SDHVD患者共2 013名(46.41%)，按不同高血压患病时间(0年～、5年～、10年～、15年～、20～25年)将4 337名高血压患者分为5组。随着高血压患病时间的延长，SDHVD患病率也逐渐增加(P<0.001)，差异有统计学意义，见表2。

表2 高血压患者患病时间与SDHVD患病率[n(%)]

2.3 老年高血压患者SDHVD瓣膜损害特点

SDHVD分为单纯瓣膜钙化、瓣膜钙化合并瓣膜功能改变，随着高血压患病时间的延长，单纯瓣膜钙化占比逐渐减少，瓣膜钙化合并瓣膜功能改变占比逐渐增加，具有统计学差异(P<0.001)，见表3。不论高血压患病时间长短，瓣膜功能改变均以瓣膜关闭不全为主，无统计学差异(P>0.05)，见表4。不同高血压患病时间SDHVD瓣膜损害特点构成比见图1。

图1 高血压患者不同患病时间SDHVD瓣膜损害特点构成比

表3 高血压患者SDHVD瓣膜损害特点[n(%)]

表4 高血压患者SDHVD瓣膜功能改变分布特点[n(%)]

随着高血压患病时间的延长，SDHVD累及多瓣膜损害占比逐渐增加，具有统计学差异(P<0.001)，见表5。SDHVD主要为单纯主动脉瓣、单纯二尖瓣及多瓣膜损害，不同高血压患病时间中这三种瓣膜损害占比无统计学差异(P>0.05)。不同高血压患病时间SDHVD瓣膜损害部位构成比见图2。

图2 高血压患者不同患病时间SDHVD瓣膜损害部位构成比

表5 高血压患者SDHVD瓣膜损害部位分布特点[n(%)]

2.4 不同血压控制情况的SDHVD患病率

4 337名高血压患者中，血压控制达标患者中SDHVD患病率为37.35%，血压控制未达标患者中SDHVD患病率为56.50%，差异具有统计学意义(P<0.05)。按高血压患病时间分组(0年～、5年～、10年～、15年～、20～25年)，血压控制达标组SDHVD患病率均较未控制组明显降低，具有统计学差异(均P<0.01)，见表6和图3。

表6 不同血压控制情况的SDHVD患病率[n(%)]

图3 两组不同高血压患病时间的SDHVD患病情况

3 讨论

自20世纪50年代以来，心脏瓣膜病的主要病因已从风湿性向退行性转变，国外研究报道60岁及以上人群SDHVD患病率高达62%[7]。中国成人心外科数据库也显示，1997～2013年，我国瓣膜病病因谱已发生巨大变化，退行性瓣膜病比例逐年增加，从不足10%上升至近30%[8]。本研究结果显示，≥60岁高血压患者SDHVD患病率为46.41%。

SDHVD早期以瓣膜尖进行性营养不良钙化为特征，与动脉粥样硬化的活跃炎症过程相似，包括基底膜破裂、炎症细胞浸润、脂质沉积和钙化[1]。早期可无任何临床症状，随着瓣膜损伤加重，可出现心力衰竭、心律失常、晕厥、猝死等一系列临床症状，严重影响老年患者生活质量。到目前为止，关于心脏瓣膜病的研究一直侧重于治疗而不是预防[9]。侵入性手术治疗(包括外科手术治疗及介入治疗)是对SDHVD进行根治的唯一方法，然而国外研究报道老年SDHVD患者有33%拒绝手术[10]，国内报道显示仅有27.93%的SDHVD患者接受手术[11]。随着人口老龄化进展，至2017年末，我国≥65周岁人口有15 831万，占总人口的11.41%，人群高血压患病率随着年龄增加而显著增加，半数以上的老年人患有高血压[12]。

Rahimi等[13]研究发现，高血压患者SDHVD合并瓣膜功能损害占1.13%，且以瓣膜关闭不全为主，占89.98%。齐喜玲等[11]研究发现，2 728例SDHVD患者中，49.81%合并二尖瓣关闭不全，36.25%合并主动脉关闭不全，4.24%合并三尖瓣关闭不全。本研究也有类似发现，高血压患者SDHVD患病率为46.41%，主要为主动脉瓣、二尖瓣及多瓣膜损害，单纯三尖瓣及肺动脉瓣损害较少；合并瓣膜功能损害中，以瓣膜关闭不全为主，瓣膜狭窄及混合瓣膜功能损伤均较少。然而，高血压影响瓣膜功能的机制尚不明确。与高血压相关的机械应力在主动脉瓣硬化的启动过程中起重要作用，较高的血压和脉压与湍流和剪切应力有关，这些机械力导致内皮细胞损伤和细胞外基质的改变。随着时间的推移，主动脉膨胀性丧失和主动脉瓣硬化，进而导致左心室肥厚，增加收缩压和脉压差，从而加速血压升高、左心室肥厚、动脉硬化以及进一步造成瓣膜结构和功能损害的恶性循环[14]

然而，目前尚缺乏关于降低血压预防SDHVD的大规模随机试验。Bull等[15]纳入100名中或重度无症状主动脉瓣返流患者，发现使用雷米普利的患者返流进展速度较安慰剂组慢。本研究发现，高血压控制组SDHVD患病率较未控制组明显降低。

综上所述，良好的血压管理可降低SDHVD患病率，且越早控制达标获益越大。本研究病例数偏少，还需大样本、多中心的临床试验进一步验证，同时将进一步探讨不同类型高血压药物对瓣膜损害的影响。