杜 真 席祖洋 彭家芹 张艳丽 郭 琦 胡 娥

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 心血管内科 & 三峡大学 心血管疾病研究所， 湖北 宜昌 443003)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是临床常用于治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的血运重建方式。但在PCI治疗过程中出现的无复流现象(no-reflow phenomenon，NRP)对手术效果影响较大，该现象是临床预测心力衰竭、心源性猝死等术后不良心血管事件的重要因素[1]。调查显示，现今急诊PCI手术发生NRP的概率在30%左右，对患者远期预后产生不良影响[2]。目前，临床对于NRP的文献以及报道较多，但缺乏相应的有效治疗手段。经临床调查发现，给予血管扩张、抑制血小板激活等方面的药物，对术中出现NRP的治疗效果尚可[3]。但针对发病机制差异，采用的药物也不同，本研究选用血管扩张制剂硝普钠用于改善PCI术中并发的无复流，观察注射方式差异对治疗效果造成的影响，以期为临床优化NRP的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2021年1月我院收治的行急诊PCI治疗的STEMI患者，术中并发NRP共104例，以掷硬币法分为研究组与对照组，每组各52例。纳入标准：①经我院检查后确诊为STEMI；②从患者发病至手术时间≤12 h；③患者能够配合完成冠状动脉造影；④不存在急性PCI手术禁忌症者；⑤所有研究对象均知晓本研究方案及目的，并自愿签署同意书。排除标准：①对本研究所用药物出现过敏者；②存在心源性休克等严重心血管疾病患者；③合并多脏器衰竭患者；④严重肾功能不全的患者；⑤疑似主动脉夹层患者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均接受PCI手术，术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物，术前对未进行口服氯吡格雷的患者给予氯吡格雷300 mg(乐普药业，国药准字H20123116，75 mg×4片)嚼服，同时给予拜阿司匹林300 mg(拜耳医药，国药准字J20171021，100 mg×3片)口服。术中常规给予普通肝素70～100 U/kg，根据激活全血凝固时间(activated clotting time of whole blood，ACT)监测结果予以追加，将活化凝血时间维持在250～300 s。在急诊PCI过程中出现靶血管无复流情况时，常规给予硝酸甘油200 μg冠脉内注射观察1～2 min，冠脉造影无明显改善者，由手术医师确定为NRP后给予硝普钠(丹东医创药业，国药准字H20054269, 50 mg/支)注射。配置方法：0.9%氯化钠 500 mL+硝普纳50 mg，现配现用，避光保存。若患者注射前收缩压≤90 mmHg，应尽快纠正血压，予以注射血管活性药物，同时在给予硝普纳前应给予重酒石酸间羟胺注射液1～2 mg静脉推注，监测血压动态变化。注射完毕后选择性使用盐酸替罗非班(远大医药，国药准字H20041165, 100 mL: 5 mg)起始推注量为10 μg/kg，术后4 h以0.15 μg/(kg·min)静脉维持36 h。

对照组采用微导管注射方式。经微导管于靶血管远端注射生理盐水稀释后的硝普纳200 μg/次，收缩压≥90 mmHg再重复上述操作继续给药，直至患者远端血流得到改善。

研究组给予球囊扩张导管注射方式。普通预扩球囊刺破后代替微导管操作，并进行药物注射，对于收缩压≥90 mmHg的患者给予生理盐水稀释后的硝普钠200 μg(此时硝普钠的浓度为100 μg/mL) “弹丸式”注射。

1.3 观察指标

术中观察无复流的再发率。无复流发生判断标准[4]：PCI术后梗死相关血管在无夹层、内膜下撕裂、痉挛及血栓栓塞等机械性梗阻情况下，前向血流TIMI≤2级。

术后观察患者靶血管校正TIMI帧数(corrected TIMI frame count， CTFC)、冠脉血流分级；采用超声心动图监测患者术后左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)，并计算左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。记录术后主要不良心血管事件发生率、ST段完全恢复率。术后测量患者ST段并记录变化值，压低的ST段恢复≥50%，表示ST段恢复。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比

两组患者在年龄、性别、是否吸烟、累及左右冠状动脉病变、血管闭塞情况、基础疾病类型及Killip分级的一般资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，结果见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 两组靶血管校正TIMI帧数对比

手术前两组间CTFC对比，差异无统计学意义(P>0.05)。手术后，研究组的CTFC明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组靶血管校正TIMI帧数

2.3 术后冠脉血流分级、ST段完全恢复率、LVEDD及LVEF对比

术后研究组冠脉血流分级优于对照组(P<0.05)，LVEDD低于对照组(P<0.05)，ST段完全恢复率和LVEF均高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 术后冠脉血流分级、ST段完全恢复率、LVEDD及

2.4 术中无复流的再发率对比

研究组术中无复流的再发率均低于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 术中无复流的再发率对比[n(%)]

2.5 术后主要不良心血管事件发生率对比

研究组术后主要不良心血管事件发生率略低于对照组，但组间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表5。

表5 术后主要不良心血管事件发生率[n(%)]

3 讨论

STEMI主要是由于心肌细胞供血受阻，心肌持续工作导致供氧量与耗氧量出现失衡，进而导致心肌坏死。流行病学调查显示，我国45岁以下人群心肌梗死发病率呈逐年上升趋势[5]。PCI作为STEMI患者的主要治疗方法，已得到临床认同并广泛应用。但研究发现，PCI治疗过程中易出现NRP，主要表现为冠状动脉内造影剂停滞。该现象会导致患者在术中出现ST段抬高、血流动力学恶化，且随病情进展可能会延缓患者心功能恢复速度，出现侧支循环建立障碍，从而严重影响患者的临床预后[6]。针对上述情况，临床常采用向冠状动脉内注射硝酸甘油等扩血管药物，但其疗效仍待进一步优化。

硝普钠属于速效血管扩张剂，主要通过血管内皮下产生一氧化氮，舒张机体动、静脉平滑肌，从而扩张血管，使血管阻力降低，降低心脏前、后负荷，以达到改善心脏排血量的目的[7-9]。硝普钠起效较为迅速，静脉给药3～5 min起效，经口服后在1 h内即可达到血药浓度高峰[10]。常规的给药方式往往通过微导管进行注射，在给药过程中需借助额外器械进行操作，这会延长手术操作时间和增加手术器械产生的费用。本研究通过改良传统注射方式，采用自制的球囊扩张导管进行给药，操作简单便捷，有效规避了微导管操作的复杂性，同时减少使用微导管耗材的费用支出，如需借助其他器械，通过交换球囊即可[11-13]。

本研究结果发现，采用球囊扩张导管注射方式的患者LVEDD低于微导管注射组、LVEF高于微导管注射组，这与白宝宝等[14]研究结果一致。通过改良微导管给药方法，简化手术操作，降低了因操作繁琐、给药不及时导致患者出现再发慢血流或无复流的风险，这与樊泽元等[15]研究结果相似。经PCI治疗后，患者术后出现心脏相关并发症的概率仍较高。研究组采用球囊扩张注射方式给药，尽量避免了手术操作过程中对患者造成的二次伤害，在一定程度上降低了患者术后发生并发症的风险，提示采用球囊扩张导管注射方法安全性相对更高，对患者预后具有积极意义。本研究纳入样本量较少，且对照组单一，在结果上缺乏大数据支持，若为进一步验证研究结论，需进行大样本、多中心的数据调查分析，还可将研究组的给药方式与其他方式再次进行对比，以得到更为准确、全面的结果。

综上所述，采用球囊扩张导管注射硝普钠治疗STEMI患者急诊PCI术中NRP的疗效确切，安全性高。