王彬 江子芳 吴雪萍

中国科学院大学附属肿瘤医院 浙江省肿瘤医院手术室，浙江杭州 310022

宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌是三大常见的妇科恶性肿瘤。据2020 年全球癌症数据统计，在女性恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率和死亡率均排在第4位，卵巢癌的发病率位列第8 位，子宫内膜癌的发病率排在第6 位，且逐年升高，呈现年轻化趋势。随着癌症筛查的普及、手术治疗理念的转变等医疗技术的不断进步，恶性肿瘤患者生存期不断延长，经积极治疗后早期宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌5年生存率均可达90%以上。相对于其他非生殖系统疾病的治疗，妇科恶性肿瘤的治疗对生育力的破坏更直接、影响更大，严重影响妊娠率。随着人们生活方式和生育理念的改变，女性平均生育年龄推迟，越来越多女性患者在患病前未生育或只生育一孩，研究显示年轻妇科恶性肿瘤患者生育忧虑处于较高水平。本文从生育忧虑的概念及评估工具、年轻妇科恶性肿瘤患者的生育忧虑现状、生育忧虑的影响因素、生育忧虑的干预措施等方面进行阐述，旨在引起国内外学者及医护人员对年轻妇科恶性肿瘤患者生育忧虑问题的关注，为降低患者生育忧虑、制订有效的临床护理干预措施提供参考。

1 癌症后生育忧虑的概念及评估

1.1 患癌后生育忧虑的概念

患癌后生育忧虑这一概念早在2005 年由Wenzel等提出，定义为：“个体患癌后对其自身的生殖能力问题方面的担忧”，并将其应用于淋巴瘤、宫颈癌等癌症幸存者，特别是妇科恶性肿瘤患者的生育忧虑表现尤为明显。2012 年Gorman等对22 例不同癌症幸存者进行质性研究，并根据研究结果更新了生育忧虑的概念，其不仅指个体患病后对其生殖能力的忧虑，还涵盖对抚育儿女、自身健康、子女健康、子女照护等方面的担忧。癌症患者的生育忧虑在20 世纪后期开始慢慢受到研究者的注意，并在各个疾病领域得到医护人员的重视且发展迅速，近几年也引起国内学者的关注。

1.2 生育忧虑的评估

目前国内外常见的生育忧虑评估工具包括癌症后生育忧虑量表(reproductive concerns after cancer scale，RCAC)及生育忧虑量表(reproductive concerns scale，RCS)。临床上，RCAC 应用较为广泛，该表由Gorman等研发，初始被应用于18～35 岁女性癌症幸存者，包含生育能力、配偶知情、子女健康、自身健康、疾病接受度及备孕6 个维度，涉及癌症后的18 项生殖问题，总分90 分，各维度的Cronbach’s α 系数分别为0.78～0.91，具有很好的信效度，被国内外研究者广泛用于各类癌症患者的评估中。2016 年，乔婷婷等将RCAC 翻译成中文，对380例年轻女性癌症患者进行评估，结果显示量表内容效度指数为0.91，各条目内容效度指数为0.80～1.00。自该表被汉化以来，被国内外学者广泛应用于年轻甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等女性癌症患者的生育忧虑评估中，信效度良好。2019 年，Gorman等又对癌症后生育忧虑量表进行重新验证，发现该量表具有令人满意的因素结构和可靠性，其分量表分数将有助于制订干预措施，有利于解决育龄女性幸存者的各种心理问题。

2 年轻妇科恶性肿瘤患者生育忧虑现状

Canada等的调查结果显示无子女的年轻患者生育忧虑水平最高，育有一孩的患者生育忧虑水平较低，育有多个孩子的患者大部分无生育需求，因此这部分人生育忧虑水平最低。乔婷婷等对380 例确诊癌症的年轻女性调查显示，妇科恶性肿瘤患者、大肠恶性肿瘤患者及乳腺癌患者的生育忧虑均处于较高水平。在王闪闪的研究中，育龄期宫颈癌患者的生育忧虑得分为（61.38±5.65）分，处于较高水平。由此可见，年轻妇科恶性肿瘤患者生育忧虑水平普遍较高，该类患者要面临切除子宫及卵巢的威胁，直接影响生育功能，对未生育女性的打击更大，具有更多关于生殖问题的忧虑，医护工作者应采取个体化、有效的干预措施缓解患者的生育忧虑，以提高其生活质量。

3 妇科恶性肿瘤患者生育忧虑的相关影响因素

3.1 一般人口学资料

综合国内外文献发现，患者的文化程度、子女数量、社会关系质量、年龄、家庭收入、婚姻状况等对妇科年轻恶性肿瘤患者的生育忧虑均有影响。乔婷婷等和王闪闪研究发现，患者的文化程度为其危险因素，而子女数量为保护性因素，文化程度在大专及以上患者的生育忧虑程度比小学文化患者的生育忧虑水平高，这与受教育时间长影响婚育年龄及治疗决策选择有关，而患者的子女数量越多生育忧虑水平越低。Bártolo等研究表明，有孩子或不想要亲生孩子的患者生育忧虑水平较低。Young等研究表明，年龄小、家庭收入低及未婚的年轻女性癌症患者更容易出现生育忧虑，且未生育的患者出现生育忧虑的可能性更大，其生育忧虑均处于中高水平。袁亚芬等研究表明，家庭关系同样会对患者的生育忧虑产生影响，家庭成员关系太过疏远或亲密都会导致患者无法从家庭中获得足够的宽慰和支持，从而增加其生育忧虑水平。基于以上影响因素，医护人员在对年轻妇科恶性肿瘤患者诊疗过程中应尽可能了解患者的文化背景、家庭情况及对生育保护的需求，为患者提供相关资料和咨询，降低患者的忧虑水平。

3.2 治疗方面的相关因素

妇科恶性肿瘤的病理类型、分期、治疗方式等均会影响患者的生育决策及生育忧虑水平。手术、化疗和放疗是卵巢癌、宫颈癌和子宫内膜癌的主要治疗方法，在解剖学或功能上均会影响子宫和卵巢。手术导致的性器官缺失易使患者产生性方面的障碍和焦虑；放疗会造成子宫病理改变如子宫肌层纤维化、子宫内膜损伤等，还会造成患者性功能障碍，对卵巢同样造成损伤；化疗则会使患者卵巢衰竭，从而引起月经不调、暂时性闭经甚至永久性闭经，进而引起不孕。此外，疾病治疗过程中也易导致患者产生负性自我认知，治疗信心不足，进一步影响性欲，造成性功能障碍。妇科恶性肿瘤的一系列治疗造成患者生理和心理的缺失，均严重影响患者术后生活质量。因此，医护人员应具备丰富的知识，在治疗过程中，对年轻的肿瘤患者进行生育风险评估，制定个体化的治疗方案，尽可能保留患者的生育功能。

3.3 生育意愿

生育意愿的不满足会影响患者的心理状况，进而影响患者的生育忧虑水平。王闪闪、Kim等发现有生育意愿的患者存在较高的生育忧虑。一项关于确诊癌症3～7 年患者生育需求的研究中显示，大部分治疗前有生育愿望的幸存者在治疗后仍然想要孩子，很多治疗前没有生育愿望的幸存者，在治疗后也想要孩子。此外部分患者因医护人员未在治疗中采取生育保护措施而对医疗决策不满。由于生育决策影响大多数育龄癌症幸存者的生活质量，医护人员应在诊断后尽早对其进行评估，在治疗过程中要关注患者的需求，特别是未生育的年轻癌症患者。

3.4 心理因素

患者的焦虑、抑郁水平与生育忧虑存在紧密的联系，而焦虑和抑郁是女性在妇科恶性肿瘤治疗期间常见的情绪困扰。生育能力的丧失对年轻女性的影响很大，有时甚至可能比癌症本身带来的压力更大。生育忧虑引起卵巢癌患者心理压力水平高，而心理压力可能又导致患者出现抑郁症状，研究表明妇科恶性肿瘤患者抑郁症状与卵巢癌的发病有紧密的联系，且身体和心理功能的改变会降低平均预期寿命。Bártolo等研究表明，年轻恶性肿瘤患者生育问题在其生活质量中占据重要位置，这个问题普遍且持续存在，使患者产生严重的抑郁心理。年轻恶性肿瘤患者的心理社会适应水平越差，癌症后生育忧虑情况也越严重。医护人员应关注患者的心理状态，采取有效的心理干预措施，降低患者的生育忧虑水平。

4 对妇科恶性肿瘤患者生育忧虑的干预措施

4.1 为患者提供生育力保护及保存

肿瘤生育力保护是指为需要行放疗和或化疗的妇科恶性肿瘤患者提供保护生育力和内分泌功能的选择。生育力保护有利于减轻患者的不良情绪，降低患者潜在不孕症的情绪负担。目前妇科恶性肿瘤患者生育力保存方式包括冷冻保存受精卵或未受精的卵母细胞、应用促性腺激素释放激素类似物进行卵巢保护、盆腔照射前卵巢移位、冻存卵巢组织。对成年女性肿瘤患者，ASCO 指南推荐胚胎或卵母细胞冷冻保存作为生育保存的标准策略。妇科恶性肿瘤患者生育能力保护比其他肿瘤患者面临的挑战更大，患者在治疗前要进行全面的评估。生育力保护教育和延续性护理仍然是该人群未满足的需求，医护人员必须提前了解患者保留生育的需求，以确保尽早提供保留生育力的教育，而健康教育更应贯穿整个治疗及康复期。

4.2 为患者提供信息支持

年轻恶性肿瘤患者对于生育知识需求高，患病后准备怀孕的患者在癌症治疗期间和之后均希望了解更多的生育和生殖资源的知识。汪丹丹等对年轻妇科恶性肿瘤患者通过线上及线下个体化健康多学科模式指导方式实施健康教育干预，发现该措施能提高患者癌症相关知识水平，减轻其生育忧虑。国外学者认为，女性恶性肿瘤患者在适当的治疗后通过咨询了解生育治疗相关知识并进行有针对性的讨论，有利于提高患者的生育能力。Condorelli等研究也显示，向患者提供生育和性功能障碍等方面的咨询，可以有效提高患者术后的生活质量。在我国，肿瘤专科医院医护人员对于生育保护知识的认知偏低，有研究对360 名肿瘤科医生进行问卷调查，结果显示只有49.5%的医生会定期告知育龄期恶性肿瘤患者癌症治疗会导致出现不孕的风险，男性医生的知识得分是女性的2 倍，20～29 岁的医生更多考虑的是治疗问题而不是生育保留问题。肿瘤专科医生对于生育力保护知识的缺乏与想尽快进行肿瘤治疗、缺乏转诊中心的知识，以及与患者一起解决相关问题的经验少有关。因此，医务人员应加强培训学习，提高生育力保护知识，在患者治疗的各个时期提供生育信息支持，满足患者的生育信息需求，减轻患者的生育忧虑水平。

4.3 对患者实施心理干预

生育能力受损可能会导致妇科恶性肿瘤幸存者的心理困扰，引起不良的心理问题，并可能对其生活质量产生负面影响。心理干预可减轻患者生育忧虑水平，引导患者调整好心态，帮助患者建立生育信心。Micaux等对妇科恶性肿瘤后存在性功能障碍和生育困扰的患者实施基于网络的心理教育干预，发现该措施可以有效改善年轻妇科恶性肿瘤患者因疾病及生育忧虑引起的痛苦或性困扰。王丹丹等对年轻女性恶性肿瘤患者实施正念减压疗法并进行心理课程培训，发现此方法可以减轻患者的生育忧虑水平及降低患者对疾病复发的恐惧感，提高生活质量。年轻妇科恶性肿瘤患者在诊断、治疗和疾病恢复阶段面临各种身体和精神上的问题，医护人员应努力促进其心理的调整，并结合社会资源及时提供专业的建议。

5 总结与展望

综上所述，生育忧虑是年轻妇科恶性肿瘤患者普遍存在的问题，其影响因素较多，对患者心理影响较大，严重影响患者的生活质量，且在治疗过程中容易被忽视。国内对于生育忧虑方面的研究尚处于起步阶段，医护人员对生育力保护的知识欠缺，应加强培训学习，提高生育力保护及保存知识。在治疗过程中，医护人员应加强关注妇科恶性肿瘤患者的生育需求及心理状态，采取有效的心理干预措施，以降低患者的生育忧虑水平。