叶彬

杭州市中医院消化科，浙江杭州 310007

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是临床治疗的难题，如何提升其治疗的有效性，一直是研究的热点。中医治疗是临床治疗UC 的有效措施，对于临床医生而言，提高辨证分型的准确性，是给予有效中医治疗的前提。肠镜检查技术的普及，不仅提高了UC 的检出率，也让人们意识到肠镜下的黏膜表现与中医证型存在着联系。本研究通过分析UC 患者结肠镜下的各种黏膜表现与相关中医证型的分布情况，探索中医宏观辨证和微观指标之间的关系，从而为更加准确地辨证分型提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年3 月于杭州市中医院就诊经结肠镜检查确诊的118 例溃疡性结肠炎患者纳入本研究。其中男67 例，女51 例，年龄18～65岁，平均45.13 岁。主要发病年龄25～45 岁（41.6%），病程多在1～5 年（38.9%），程度以轻度（36.2%）和中度（38.5%）为主。本研究经杭州市中医院医学伦理学委员会批准（伦理审批号：IACUC–20171021–07），所有患者入组前均签署知情同意书。

1.2 诊断标准及中医辨证分型标准

UC 的诊断依据中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组所提出的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018 年·北京）》作为标准。中医辨证分型标准以中华中医药学会脾胃病分会所提出的《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》为准则。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①符合UC 的西医诊断标准；②年龄18～70 岁；③病历资料完整可靠；④病情以轻中度为主，重度者大便次数不超过10 次/d，不需要紧急抢救措施。排除标准：①合并结直肠癌变、克罗恩病、感染性腹泻、内分泌疾病、胃肠道激素瘤所致腹泻、胰源性腹泻、肠易激综合征等；②妊娠期或哺乳期女性；③有严重的并发症；④合并多系统疾病或严重内科疾病。

1.4 研究方法

患者入组后，详细填写观察表，主要内容包括患者的一般情况、发病过程、用药及治疗情况、目前的症状及详细的舌苔脉象表现。所有辨证分型结果需经3 位具有高级职称的中医师予以确认。入组后，按照常规予以肠镜检查，并记录详细的结肠镜检查结果，主要是其病变的肠黏膜表现，如溃疡、苔色、糜烂、血管纹理、结肠袋、黏膜水肿充血、肠激惹、肠管狭窄等情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行处理分析。计数资料以（%）表示，各证型的计数资料之间比较采用χ检验。<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证型分布情况

所有118 例患者根据其主要表现可分型为大肠湿热、脾气亏虚、血瘀肠络、脾肾阳虚、肝郁脾虚、阴血亏虚等证型及相兼证。其中大肠湿热型45 例，占比38.1%；脾气亏虚型23 例，占比19.5%；血瘀肠络型21 例，占比17.8%；脾肾阳虚型13 例，占比11.0%；肝郁脾虚型12 例，占比10.1%；阴血亏虚型4 例，占比3.3%；具有2 个以上兼证的有大肠湿热兼有血瘀肠络型11 例，占比9.3%；大肠湿热兼有脾气亏虚型9 例，占比7.6%；大肠湿热兼有脾肾阳虚型5 例，占比4.2%；血瘀肠络兼有肝郁脾虚型5 例，占比4.2%；脾肾阳虚兼有肝郁脾虚型2 例，占比1.6%；阴血亏虚兼有血瘀肠络型1 例，占比0.8%。其他的兼型较少。

2.2 各证型的溃疡/糜烂、水肿/充血情况比较

各证型中，大肠湿热型的溃疡/糜烂阳性率最高，血瘀肠络型次之，阴血亏虚型最低，除血瘀肠络型外，其余各组与大肠湿热型比较，差异有统计学意义（<0.05）。而血瘀肠络型与大肠湿热型比较，差异无统计学意义（>0.05）。水肿/充血的各组间比较差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

表1 各证型的溃疡/糜烂、水肿/充血情况比较[n（%）]

2.3 各证型的溃疡表面覆苔情况比较

溃疡表面覆盖白苔情况多见于脾气亏虚型，其阳性率最高，各组型分别与脾气亏虚型比较，差异均有统计学意义（<0.05）。而黄苔的最高阳性率出现于大肠湿热型，各组型分别与大肠湿热型比较，差异均有统计学意义（<0.05），见表2。

表2 各证型的溃疡表面覆苔情况比较[n（%）]

2.4 各证型的血管模糊/消失及接触性出血情况比较

血管模糊/消失情况各型均有出现，大肠湿热及脾气亏虚组较多，但各型之间分别进行比较，差异均无统计学意义（>0.05）。接触性出血也是各型均有出现，以肝郁脾虚型出现的比例较高，且与大肠湿热外的其他证型组比较，差异均有统计学意义（<0.05），大肠湿热型与肝郁脾虚型比较，差异无统计学意义（>0.05），见表3。

表3 各证型的血管模糊/消失及接触性出血情况比较[n（%）]

2.5 各证型的息肉/颗粒感、皱襞变浅/结肠袋消失情况比较

脾肾阳虚型息肉/颗粒感的阳性率最高，各证型与脾肾阳虚型比较，差异均有统计学意义（<0.05），肝郁脾虚及血瘀肠络型的息肉/颗粒感阳性率也相对较高。皱襞变浅/结肠袋消失情况以脾肾阳虚型出现概率最高，各证型与脾肾阳虚型进行比较，差异均有统计学意义（<0.05），同时肝郁脾虚型出现皱襞变浅/结肠袋消失的概率也相对较高，见表4。

表4 各证型的息肉/颗粒感、皱襞变浅/结肠袋消失情况比较[n（%）]

2.6 各证型的肠管狭窄、肠激惹情况比较

肠管狭窄以血瘀肠络证型为主，其阳性率与其他证型比较，差异均有统计学意义（<0.05）。肠激惹主要出现在肝郁脾虚证型中，比较肝郁脾虚型与各证型的肠激惹情况，差异均有统计学意义（<0.05），见表5。

表5 各证型的肠管狭窄、肠激惹情况比较[n（%）]

3 讨论

UC 的病程较长，久病往往形成虚实错杂、寒热夹杂、多种证型兼夹的局面。只有准确的辨证，才能有效的论治，所以如何从多角度、多因素来综合分析，尽量准确地辨证分型，成为需要解决的问题。张文明等、许代福等将结肠镜作为中医望诊的延伸来使用，使肠镜下局部黏膜改变作为辨证分型的重要依据之一，从而更好地指导临床辨证施治。且认为内镜下辨证不受患者的主观感受的影响，可使辨证更加客观和真实。

本研究中观察到的6 个证型的镜下表现总结如下：（1）大肠湿热证：多见有溃疡/糜烂表现，其上常见有黄苔覆盖，黏膜的水肿/充血症状明显，血管模糊消失，并多见有黏膜的接触性出血情况及肠蠕动增快、肠激惹情况；（2）脾气亏虚证：黏膜散在水肿/充血及血管模糊情况，其溃疡及糜烂病灶表面常见有白苔覆盖；（3）血瘀肠络证：多见有溃疡/糜烂表现，黏膜水肿/充血及血管模糊消失，黏膜多呈息肉/颗粒状改变，并有相对较大概率出现肠管狭窄表现；（4）脾肾阳虚证：黏膜散在水肿/充血、血管纹理模糊消失，较大概率出现黏膜呈息肉/颗粒状改变及皱襞变浅/结肠袋消失等情况；（5）肝郁脾虚证：黏膜散在水肿/充血、血管模糊等表现，相对较大概率出现黏膜接触性出血，息肉/颗粒状改变，皱襞变浅/结肠袋消失及肠激惹等表现；（6）阴血亏虚证：黏膜充血水肿糜烂及血管模糊、溃疡、颗粒状改变等均有出现，但与其他证型比较，差异无统计学意义。

从上述表现可以得出，湿热是UC 病程中的首要因素，湿热蕴结，邪热熏蒸肠腑，脉络痹阻，脂络破损，从而导致局部的溃疡及糜烂等表现。湿热熏蒸，邪热外达，故可见有黄苔覆着，热势迫血妄行故可见有黏膜水肿充血、接触性出血以及肠激惹等表现。张天涵等、赵志敏研究均认为肠道湿热是UC 发病的主要因素，湿热之邪在UC 的起病及发展过程中均起到主要作用。从UC 的发病过程来看，湿热是标，而脾虚是本，湿热内蕴、脾气亏虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚等证型均可相互转化或兼夹，久病则必然导致脾失运化，水湿留驻，出现结肠黏膜水肿等表现；脾失统血，血溢脉外，亦可出现有黏膜充血水肿、血管纹理模糊甚至接触性出血等表现。久病入络，气血壅滞，脉络痹阻，血瘀内生，从而导致局部黏膜的气血运行不利，肉腐血败，出现有溃疡、糜烂及黏膜呈颗粒状等改变，肠管狭窄也可以理解为同样的原因。同时从微观上来讲，反复的炎症必然会导致局部的微循环障碍及血流动力学的改变，从而导致肠黏膜的局部血液循环中微血栓的形成，进一步加重微循环障碍，引起UC 临床症状的加重。有研究观察到局部黏膜血管迂曲，血管内微血栓的形成均与UC 症状的严重程度相关。因此，微观和宏观表现均说明血瘀在UC的病程中起到重要的作用。

综上所述，结肠镜下的黏膜表现与中医证型存在密切联系，观察分析镜下的黏膜表现，可丰富中医望诊的内容，可作为辨证分型的客观化指标，有助于更加准确的辨证分型。