王维猛

（威海市特殊教育学校 山东威海 264200）

一、干预对象基本信息

小P同学，男，10岁，智力障碍学生，入学半年。运动发育较正常儿童迟缓，大肢体与精细动作较差，下肢僵直，内收交叉，走路为轻度“剪刀步态”，全身肌张力过高，平衡能力较差，感知觉弱敏。认知能力较好，能听懂一般生活性指令，性格倔强，好动。语言方面，有很强的说话欲望，但因下颌开位不足，舌体僵硬，气息短促等原因导致语音不清晰、不流畅、无意义，发出的都是一些嘶哑的断续声音，与其较熟悉的人才能听懂一些固定语音的含义。

二、言语能力诊断评估

1.口部运动功能的评估

下颌、唇、舌是人体主要的构音器官，其运动异常会直接影响言语的清晰度，故而对于口部运动的主观评估极其必要。

评估方法：参照卢红云《口部运动功能评估表》，记录学生自然状态下和模仿状态下的口部运动情况。

评估结果：

（1）下颌运动功能：自然状态下半开位，有流涎，两颊侧肌肉僵硬。模仿运动状态下，下颌能够小幅度上下运动，前后左右运动虽有强烈意识去做，但无法做到，运动过程中上肢和腰部会同时僵直用力且发生轻微扭曲。

（2）双唇运动功能：自然状态下，双唇紧闭，下唇会偶尔出现抖动。模仿状态下，圆唇运动可以完成、展唇运动需要老师轻拉嘴角辅助完成。唇齿接触、圆展唇交替运动无法完成。

（3）舌运动功能：舌体肌张力过高，处于口腔后部位置。模仿状态下，可以自主伸出、回缩；能够舔到上齿龈，过程中舌体一直抖动，且无法坚持三秒；舌体僵直，很难舔到左右嘴角。

2.呼吸功能评估

良好的呼吸能力为言语发声提供了坚实的动力基础，呼出的气流振动声带产生最初的嗓音，随后通过声道再处理即产生了我们听到的言语声。故而对于呼吸功能的评估极为重要。

评估方法：

（1）呼吸方式辨别：学生平躺，放松状态下进行吸气、呼气，主观视觉观察及触觉感知学生腹部、胸部起伏状态，从而感知其呼吸方式。

（2）主观评估：吹气球、吹蜡烛实验。根据学生好动性格，设计一些适合他的小游戏，来间接评测其真实呼吸支持能力。

（3）客观评估：诱导学生深呼吸，随后用力发长音/a/，利用言语测量仪测得最长声时MPT的数值。

评估结果：观察得知患儿在自然状态下和言语状态下的呼吸方式均为显著的胸式呼吸，无法为发声提供足够的气流量；用力吹气时，气流短促，伴有唾液飞出，勉强能吹灭离面部5cm处的蜡烛，至于气球，则根本无法送气进去；由于发长音时间过短，最长声时无法测得。以上种种，均显示呼吸支持明显不足。

3.发声功能评估

发声功能的评估主要是利用主观听觉感知和精密仪器测量个人声音的响度大小、音质质量、音调变化，与常人比较是否存在异常。

评估方法：

（1）主观评估：师生进行简单交谈，过程中进行录音，随后仔细反复聆听录音，主观感受响度大小、音调变化并进行评价；

（2）客观测量：运用言语矫治仪对儿童的录音文件进行测量、记录、分析。

评估结果：

（1）音调评估：平均言语基频远低于参考标准，说明患儿存在音调偏低的可能性，基频标准差大于35赫兹，说明患儿音调变化过大，气息短促，存在硬起音。

（2）响度评估：平均言语响度低于25dB，说明患儿言语的声音响度偏低。

4.评估总结

系统评估得知，该生下颌、唇、舌均存在不同程度的功能障碍，咀嚼困难，时而会有不自觉地流涎现象；呼吸方式为明显的胸式呼吸，存在严重的呼吸支持不足问题；发声困难，声音刺耳，硬起音严重，响度偏低，音调偏低。

三、干预策略及实施过程

根据评估结果及学生自身情况——之前从未接受过正规的言语干预——我暂定本学期康复计划从三个亟需解决的障碍类型着手，即口部运动受限，呼吸支持不足，声音响度偏低。先行改善这些最基本、最迫切的问题，为以后更深入的个别化干预治疗打下基础。康复训练方案如下：

1.口部运动训练

（1）放松按摩：通过按摩学生面部及口部四周，使学生面部肌肉及口部肌肉群得到放松，促进下颌、唇、舌的进一步协调运动。

（2）针对性训练：

①下颌运动治疗：下颌的自主协调运动是唇、舌精细运动的前提与保障，也是重要的构音器官。

咀嚼运动：选择硬度适中的咀嚼器，置于学生口中，大力咀嚼，同时发出/a/的声音。此方法可以降低该生下颌紧张程度，增加下颌打开幅度。

抗阻运动：学生大声发/a/打开下颌的同时，教师用手掌托住学生下颌，给它一个适当的向上反作用力，以此锻炼下颌肌力。

②唇运动治疗

该生的唇部肌肉难以自主控制，唇闭合状态下会轻微抖动，唇部感知觉弱敏。根据这些问题设计康复干预如下：

增加感知觉：运用压舌板、振动器等器具轻拍、振动该生的唇部肌肤，增加其感知觉敏感度，同时起到放松周围肌肉的作用。

增加唇肌力：抿压舌板练习法，即用双唇抿住压舌板并坚持5秒；拉纽扣练习法，即双唇用力夹住纽扣，教师用适当的力拉纽扣外端的线绳，使纽扣处在即将挣脱而出的边缘状态，从而达到锻炼学生唇部肌力的效果。

③舌运动治疗

提高舌体感知觉：用压舌板、乳牙刷，轻刷舌尖、舌体。

利用学生喜欢的棒棒糖，锻炼舌体伸出、回缩等一般性舌体运动。

抗阻运动：当学生舌体上抬、伸出时，用压舌板反方向用力，以此增加舌肌力。

2.呼吸支持训练

（1）放松训练：利用上肢的节律性运动与呼吸频率相贴合，促进身体呼吸肌群的整体放松，进而提高呼吸系统整体功能。例如，与学生相对而立，两臂置于腿部两侧，吸气时用力上举双手，呼气时双手落下回到起始位置。

（2）腹式呼吸训练

①感知训练：对立而站，学生一手放在自己腹部，另一手置于教师腹部，教师与学生同步吸气、呼气，让学生感受老师腹部起伏变化的同时，也感受自己腹部起伏变化。通过触觉感知，进而更为可观的体会腹式呼吸的方式。

②搬小桶训练：寻一学生恰能搬起的小水桶，学生弯腰搬水桶时深吸一口气，放下水桶时呼气并发出“嗯哼”声，通过有节奏举放来控制呼吸。

（3）针对性训练

①吹灭蜡烛训练：为锻炼学生快速用力呼气的能力，将蜡烛置于学生正前方适当距离处，鼓励学生一口气迅速呼气，以致能够将蜡烛吹灭，随着锻炼的进行、能力的提升，可以适当将蜡烛的距离拉远。

②抗阻训练：学生面对一面白墙，教导他吸气时用力推墙体，呼气时放松，使其吸气肌群得到锻炼。

3.发声响度训练

（1）响度感知：很多学生因为对自己的声音响度感知存在问题，进而很难调整自己的声音响度，所以训练的第一步就是让其正确感知自己的声音响度。

①具体可以运用言语矫治仪中“小熊吹气球”的游戏，学生对着话筒发声，响度越大，随之小熊吹的气球会变大。让学生建立气球大小与声音响度之间的关系，从而理解响度的概念。

②响度对比：播放正常声音和学生自声音的录音，让其分别观察两者所造成的“小熊气球”大小的差别，让其具体感知自己与正常声音的响度差别。

（2）用力举重法：让学生坐在椅子上，双手上举适合自己重量的小杠铃，与此同时用力发出声音，进而增加声音响度。

（3）翻牌游戏：学生翻4张扑克牌，过程中持续发元音/a/，当翻到“大王”时，要突然提高发音响度。以此游戏来提高学生的持续发音能力及对响度的控制能力。

四、干预效果测量

1.口部运动的后测评估

下颌：模仿运动状态下，下颌能自主开启，最多已能达到3/4开位，并可以保持开位状态2s左右，前后运动有意识去做，但仍较为困难。流涎已得到明显改善。

唇：模仿运动状态，唇面部肌肉摸上去有所放松，展唇运动较为困难，但是有意识去做，有时会学着老师的样子用双手去拉嘴角能够简单达到展唇状态。圆唇运动在指令下可以做到，吮吸能力有所提升，能够用吸管吸食杯中清水。

舌：模仿运动状态下，舌尖可以伸出口腔，左右运动可以舔到嘴角，上下自主运动还是较为困难，在棒棒糖的引诱下可以尽力够到上颚，但坚持时间还是太短。

2.声音响度的学期末测量

根据表1中数据可知，声音最大响度经过练习，数据值一直在增加，学生的最大响度一直在提高，到达70db时趋于稳定，不再提升。平均响度一直稳步上升，另一方面也在说明学生的呼吸支持能力一直在提高，说明我们的康复训练是有效果的。

表1 声音响度评估结果

3.呼吸支持学期末测量

（1）主观测量：

吹蜡烛实验：能吹灭离面部18cm出的蜡烛，离面部5cm处的蜡烛可以保持烛心摇晃而不熄灭。

（2）最长声时的测量结果：

测量方法：诱导学生深吸气，尽可能发元音/a/，共测两次，取其中最大值，为最长声时MPT。

根据表2中数据可知，最长声时从九月份到一月初的数据值中途虽有小幅度的反复，但总体处于上升趋势，虽然距离正常10岁儿童所应有的水平还相差甚远，但锻炼的效果也是很显著的。

表2 呼吸能力评估结果

五、干预结果分析

经过一学期的个别化训练，根据学生能力的前后测比较发现，学生口部运动的能力得到显著提升，下颌、唇、舌的运动逐渐自如、协调，流涎现象也得到明显改善。学生已由形式胸式呼吸转为更为科学的腹式呼吸，呼吸支持能力从而大幅提升。学期末，学生的MPT值大概已稳定在5s，通过曲线图可知其还有提升空间，继续锻炼，未来可期。声音响度的提高同样明显，平均响度学期末已达到35db,最大响度一般可稳定达到70db，但音调听起来依然是很刺耳，且呼吸发声的自主控制方面还是有所缺陷。

最后，希望此康复个案给言语康复老师提供一条思路，让我们为了特殊儿童更好地融入社会而努力，为了特殊教育的明天更光明一起奋斗！