刘锐锋 高翔宇 李虹伟 赵慧强

随着我国经济和社会的发展，冠心病和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患病率逐渐增加[1]。当前各大医院均开辟了针对AMI的急救绿色通道，为了能争分夺秒地抢救危重患者，这些绿色通道的日常运行需要全天候配备专业的医护团队，是极为宝贵的医疗资源，但是仍然有相当一部分患者不能及时就诊[2, 3]。延误或者浪费了急救的黄金时间，不但加重了自身的病情，同时给医疗机构带了更为沉重的负担。本研究拟探讨急性心肌梗死起病至就诊的时间间隔现状，分析这些患者住院期间结局和远期预后。

对象与方法

1.研究对象：统计2013年4月～2017年4月于首都医科大学附属北京友谊医院接受诊治的2712例AMI患者，按入选标准和排除标准筛选后共纳入1349例。按起病至就诊的时间间隔分为6组，即<1h、1～2h(不含)、2～6h(不含)、6～12h(不含)、12～24h(不含)、≥24h组。出院后随访时间点为1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年、4年和5年，主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular event，MACE)定义为心血管死亡、恶性心律失常、再发心肌梗死和脑卒中。本研究为回顾性队列研究，已获得笔者医院医学伦理学委员会批准(伦理审批号：2017-P2-013-10)，在随访时已征得患者同意(知情同意书版本YYBB-BO1-01-R02-V4.0/20170605)。

2.入选标准及介入治疗策略：入选患者均符合ST段抬高型心肌梗死(ST elevated myocardial infarction，STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI，NSTEMI)的诊断标准[1]。STEMI患者在症状开始至就诊如果未超过12h，则安排急诊经皮冠状动脉介入治疗；如超过12h则根据病情安排手术时间；对于NSTEMI患者，在抗血栓治疗的基础上，根据危重程度决定介入治疗时间。

3.排除标准：①伴精神性疾病、意识障碍、急性脑血管疾病；②伴心肌病、心肌炎、先天性心脏病、心脏瓣膜病；③合并严重肝肾功能障碍;④有严重血液系统异常；⑤伴各系统恶性肿瘤；⑥伴呼吸道感染、泌尿系感染等现症感染；⑦酗酒；⑧伴风湿免疫性疾病；⑨有对比剂过敏史；临床资料不完整。

4.资料收集：本研究大部分数据从病历记录中提取，包括：①一般资料：性别、年龄、AMI发病时间(持续长于30min的胸痛发作开始时间)、吸烟和饮酒史、既往病史、心功能Kilip分级；②住院期间主要治疗(药物、支架置入、血栓抽吸)；③超声心动图评估；④出院用药。

5.实验室检查资料收集：本研究中，在AMI出现后的前5天(从症状开始)每隔12h测量血清肌钙蛋白I(troponin I，TnI)、肌红蛋白(myoglobin，Myo)、MB型肌酸激酶(creatine kinase MB fraction，CK-MB)和N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)。使用血清中TnI峰值估计梗死面积的大小，用NT-proBNP峰值估计最差的心功能[4，5]。此外，在空腹12h后从静脉采集血样，以测量肝肾功能、血脂和空腹血糖水平。

6.冠状动脉造影资料收集：冠状动脉造影通过桡动脉途径或股动脉途径进行，图像由经两位有经验的心血管专家独立分析。使用Rentrop分级评估侧支循环[6]。使用Gensini评分评估冠状动脉狭窄程度[7]。

7.统计学方法：应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行统计分析，先对所有数据进行正态性检验(科尔莫戈罗夫-斯米尔诺夫测试)。不符合正态分布的连续变量用中位数(四分位数间距)[M(Q1，Q3)]表示，使用非参数检验。分类变量以例数(百分比)[n(%)]表示，使用χ2检验或Fisher精确检验进行比较。采用Kaplan-Meier曲线分析各组人群的5年总体预后，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

起病1h内就诊人数比例只有22.90%，高达34.90%的患者于起病24h后就诊。NSTEMI共592例(43.88%)，STEMI共757例(56.12%)，就诊第一高峰均在1h内但仍不高(分别为21.10%和24.30%)。NSTEMI患者24h以后就诊的比例明显高于STEMI组(46.10% vs 26.40%，表1，图1)。临床基线资料除高血压外，各组比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表1 急性心肌梗死患者起病至就诊时间间隔的总体分析[n(%)]

表2 6组患者的临床基线资料特点分析[n(%)，M(Q1，Q3)]

图1 急性心肌梗死人群起病至就诊间隔时间的分布A.NSTEMI人群；B.STEMI人数；STEMI.ST段抬高型心肌梗死;NSTEMI.非ST段抬高型心肌梗死

12h前就诊患者的STEMI比例较高，12h以后STEMI的比例显著降低；狭窄程度(Gensini评分)各组之间比较，差异无统计学意义；罪犯血管，6h内就诊的患者左前降支受累的概率远大于6h后就诊的患者；侧支循环概率各组比较，差异无统计学意义(表3)。

表3 6组患者冠状动脉造影资料的比较结果[n(%)，M(Q1，Q3)]

12h前就诊患者的心肌酶峰值高于12h后就诊患者；各组的NT-proBNP峰值、左心室射血分数、Killip2级以上所占比例比较，差异均无统计学意义；6h内就诊患者的接受血栓抽吸的比例高于6h后就诊患者；MACE事件各组间比较，差异均无统计学意义；住院天数各组比较，差异均无统计学意义(表4)。Kaplan-Meier曲线分析显示，各组人群的5年总体预后比较，差异无统计学意义(图2)。

图2 6组患者5年预后的总体比较(Kaplan-Meier曲线分析)6组之间比较Log-rank (Mantel-COX)，P=0.430，差异无统计学意义。随访时间：总体为51.43(50.46～51.41)个月，第1组为50.08(47.85～52.30)个月，第2组为50.94(47.65～54.24)个月，第3组为53.39(50.91～55.87)个月，第4组为52.80(49.95～55.65)个月，第5组为53.70(50.95～56.44)个月，第6组为50.54(48.82～52.27)个月；累积生存率：总体为79.90%，第1组为79.60%，第2组为78.60%, 第3组为82.50%, 第4组为81.90%, 第5组为81.70%, 第6组为78.40%

表4 6组患者住院期间结局分析[n(%)，M(Q1，Q3)]

讨 论

本研究主要分析了AMI患者起病到就诊的时间间隔，并探究其对住院期间预后和5年预后的影响。AMI患者起病后就诊延迟的现象非常普遍，相当一部分患者延迟到24h后才就诊，这种情况在NSTEMI人群中更为明显；12h内就诊患者诊断为STEMI的比例较高，至24h以后的诊断以NSTEMI为主；各组间冠状动脉的狭窄程度和侧支循环概率总体比较差异无统计学意义；但罪犯血管，前6h就诊的患者，左前降支(冠状动脉最主要的分支)受累的比例明显高于6h后就诊患者；估测心肌梗死面积，12h前就诊患者要高于12h后就诊患者；但住院期间心功能、MACE事件和总住院天数比较，差异无统计学意义；各组患者5年的总体预后差异无统计学意义。

胸痛发作后需要争分夺秒就诊，以减缓病症严重程度和改善总体预后[8，9]。本研究显示，患者就诊的延误时间非常明显，特别是诊断为NSTEMI的患者。据报道46.25%的AMI患者想等待自行缓解，30.42%的AMI患者认为症状不严重，其他可能包括心理上不愿意求助医院、担心费用、交通不便利、独居者等[12]。一般而言STEMI患者临床表现重于NSTEMI患者，本研究发现早期就诊者诊断为STEMI的比例高，罪犯血管为左前降支的概率较高，估测心肌梗死面积较大，接受血栓抽吸治疗的比例较高，提示可能因为STEMI临床表现相对较重，从而迫使患者不得不尽快就诊。本研究不除外幸存者偏差可能，但目前AMI标化院前病死率为30.92/10万～53.90/10万，故院前死亡影响很小[13]。

一般普遍认为，对于某个具体的AMI患者，就诊时间越晚，住院期间的预后和远期预后就相对越差[14, 15]。但是本研究显示，不同就诊间隔时间的患者，他们住院期间的心功能、MACE事件、住院天数，以及远期预后比较，差异均无统计学意义。但是，预后差异均无统计学意义，不代表预后就应该相同。早期就诊的患者病情程度更重，如果他们不早一些接受诊治，那么预后可能会差一些；而晚一些就诊的患者，如果更早一些接受就诊，预后可能会更好一些。笔者推测，可能是由于疾病的紧迫性和严重性不同，促使患者做出不同的就医策略，是不得不早期尽快就诊，还是延迟就诊或者不就诊，其结果就是疾病程度较重的患者可能就诊较早使得预后变好，疾病程度较轻的患者可能就诊延迟使得预后变差，从而在表象上表现为各组人群有相同的结局，笔者暂且称之为“自适应”过程。所以即使是各组预后相同，也不应当认为没有必要早期就诊。

综上所述，急性心肌梗死起病后就诊延迟的现象非常普遍，诊断为NSTEMI患者表现得更加明显。从表象上看，起病后不同时间就诊的患者，他们住院期间和远期的预后并无明显差异，但预后没有差异并不代表预后就应该相同，可能临床表现较重的患者(如STEMI)选择早期就诊从而改善了预后，而相对较轻的患者(如NSTEMI)选择延迟就诊从而加重了预后。整体上仍然需要加强科普宣传教育，提高公众对急性心肌梗死的识别，促使患者起病后早期就诊，以获得更好的预后。