彭景燕， 李玉霞， 杨运亮， 吴亚东， 谷昆峰

石家庄市人民医院 1.麻醉科；2.医务处，河北 石家庄 050000

扁桃体等离子切除术是临床常见的外科手术，适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或小儿扁桃体炎、肥大导致的鼾症。但因患儿年龄小，敏感性强，加上手术创伤等原因，极易发生苏醒期躁动，进而引发出血、误吸等并发症，不利于患儿术后恢复[1]。有研究报道，5%～80%的患儿在扁桃体等离子切除术苏醒期会发生不同程度的躁动，严重影响手术效果[2]。因此，积极寻找能够有效预防苏醒期躁动的相关干预方案具有重要意义。右美托咪定能够有效抑制疼痛信号传递，具有良好的镇静、镇痛及降低交感神经系统活性的作用，且对患儿呼吸影响小，安全性高，在临床中应用广泛[3-4]。已有相关研究证实，在儿童扁桃体等离子切除术中应用右美托咪定可取得良好的效果[5-6]。但目前，临床在右美托咪定使用剂量的选择上仍存在争议[7]。基于此，本研究比较不同剂量右美托咪定持续泵注在儿童扁桃体等离子切除术中的作用效果，以期选择最佳剂量，为临床治疗提供可靠性依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年5月至2020年12月于石家庄市人民医院行扁桃体等离子切除术的121例患儿为研究对象。纳入标准：(1)无发育障碍；(2)符合扁桃体等离子切除术手术指征；(3)1个月内无呼吸道感染；(4)无重要器官发生严重病变；(5)家属知情同意。排除标准：(1)高度过敏体质者；(2)有哮喘或急性呼吸道感染者；(3)伴有严重循环系统疾病者；(4)肝肾功能严重受损者；(5)认知功能障碍者。采用随机数字表法将患儿分为A组(n=31)、B组(n=30)、C组(n=30)与D组(n=30)。A组中，男性17例，女性14例；平均年龄(4.69±0.86)岁；平均体质量(18.56±3.62)kg。B组中，男性14例，女性16例；平均年龄(5.01±0.95)岁；平均体质量(18.31±3.54)kg；C组中，男性13例，女性17例；平均年龄(4.72±0.85)岁；平均体质量(18.61±3.57)kg；D组中，男性15例，女性15例；平均年龄(4.86±0.92)岁；平均体质量(18.49±3.47)kg。4组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 患儿术前4 h小时禁水，8 h禁食，常规监测血压、心电图、心率、血氧饱和度、体温等。采用地塞米松0.5 μg/kg、咪唑安定0.06 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg依次进行麻醉诱导，气管插入成功后立即连接麻醉机控制呼吸。采用0.1～0.2 μg/(kg·min)的瑞芬太尼和浓度为5%～9%的地氟烷控制麻醉效果，术中以患儿入室后测量的心率、血压为基础值，及时调整麻醉剂量稳定患儿心率和血压。A组不泵入右美托咪定；B组持续泵入0.2 μg/(kg·h)右美托咪定；C组持续泵入0.4 μg/(kg·h)右美托咪定；D组持续泵入0.6 μg/(kg·h)右美托咪定。手术结束停止使用麻醉剂，对患儿呼吸道及口腔分泌物进行彻底清理，待患儿自主呼吸恢复且频率>14次/min，潮气量>6 ml/kg，呼气末二氧化碳在40～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，拔除气管导管，观察无特殊情况后送至麻醉恢复室(postanesthesia care unit，PACU)。当患儿出现躁动情况且持续5 min，给予1 mg/kg丙泊酚。

1.3 观察指标 比较4组患儿苏醒时间、拔管时间及PACU停留时间。采用儿童麻醉苏醒期躁动评估量表(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)[8]评估4组患儿进入PACU 10 min、20 min、30 min的躁动情况，主要包括严重哭闹无法安抚、不安静烦躁、和医务人员有眼神交流、行为有一定指向性和明确感知周围环境5个方面，每个方面按0～4分划分为5个等级，总分20分，分数越低躁动越轻微，反之躁动越明显。采用东安大略儿童医院疼痛评分量表(Children's Hospital of Eastern Ontario pain rating scale，CHEOPS)[9]评估4组患儿进入PACU 5 min、10 min、20 min的疼痛情况，主要包括腿部运动(1～2分)、触摸伤口反应(1～2分)、躯体(1～2分)、语言(0～2分)、面部表情(0～2分)和有无哭闹(1～3分)6个方面，总分13分，评分越高，患儿疼痛程度越强烈。采用Ramsay镇静评分[10]评估4组患儿气管拔管后5 min、15 min、25 min的镇静情况，评分标准：1分，焦虑不安，易动；2分，清醒，安静；3分，嗜睡，能听从命令；4分，浅睡眠，可被唤醒；5分，较深睡眠，对强刺激有反应；6分，深睡眠，呼唤不醒。

2 结果

2.1 各组患儿苏醒时间、拔管时间、PACU停留时间比较 与A组比较，B组、C组、D组的拔管时间、苏醒时间均延长，差异有统计学意义(P<0.05)；与D组比较，B组、C组的拔管时间、苏醒时间均缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；B组和C组的拔管时间、苏醒时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；4组患儿PACU停留时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患儿苏醒时间、拔管时间、PACU停留时间比较

2.2 各组患儿苏醒期不同时间点PAED评分比较 B组、C组、D组进入PACU 10 min、20 min、30 min的PAED评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组、D组进入PACU 10 min、20 min、30 min的PAED评分均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患儿苏醒期不同时间点PAED评分比较评分/分)

2.3 各组患儿苏醒期不同时间点CHEOPS评分比较 B组、C组和D组进入PACU 5 min、10 min、20 min的CHEOPS评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组患儿苏醒期不同时间点CHEOPS评分比较评分/分)

2.4 各组患儿苏醒期不同时间点Ramsay评分比较 B组、C组和D组患儿气管拔管后5 min、15 min、25 min的Ramsay评分均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组患儿苏醒期不同时间点Ramsay评分比较评分/分)

3 讨论

儿童扁桃体等离子切除术是儿科临床常见的手术之一，但因患儿认知能力和自控性差，对手术的耐受性差，苏醒期躁动发生率较高，进而导致术后引流管脱落、切口崩裂等不良事件发生[11-13]。右美托咪定是临床常用的镇静、镇痛药物[14-15]，对减少苏醒期躁动具有积极作用。本研究结果显示，D组拔管时间、苏醒时间最长，其次是C组和B组，A组时间最短，B组和C组的拔管时间、苏醒时间相当， 4组患儿PACU停留时间无明显差异，表明右美托咪定持续泵注对患儿在PACU的停留时间无明显影响，但可延长拔管与苏醒时间，其中以0.6 μg/(kg·h)剂量最为明显。本研究还发现，B组、C组和D组苏醒期各时间点PAED评分均低于A组，且C组和D组PAED评分低于B组，提示在扁桃体等离子切除术中采用右美托咪定持续泵注可减轻苏醒期躁动情况，其中以0.4 μg/(kg·h)与0.6 μg/(kg·h)剂量为最佳；此外，B组、C组、D组各时间点CHEOPS评分均低于A组，提示术中采用右美托咪定持续泵注可减轻术后短时间内的疼痛程度，分析原因可能为右美托咪定能够激动中枢蓝斑的α2肾上腺素，产生类似睡眠的效果，可以不依赖γ-氨基丁酸发挥功效，且单独使用时不会产生呼吸抑制现象，同时激动脊髓及外周上的α2肾上腺素受体，使去甲肾上腺素的释放效率降低，有效加强患儿苏醒期镇痛效果，有效降低患儿苏醒期躁动发生率[16-17]。朱炜等[18]研究发现，0.4 μg/(kg·h)右美托咪定能够明显降低患儿苏醒期躁动情况及疼痛程度。李玉芳等[19]研究发现，0.5 μg/(kg·h)右美托咪定能够减缓患儿体内乙酰胆碱的释放，降低中枢神经系统兴奋性，有效降低患儿苏醒期躁动情况，与本研究结果近似。

本研究发现，与A组比较，B组、C组和D组苏醒期不同时间点Ramsay评分均升高，但B组、C组、D组差异无统计学意义(P>0.05)，说明持续泵注0.2 μg/(kg·h)、0.4 μg/(kg·h)和0.6 μg/(kg·h)的右美托咪定均可对患儿起到良好的镇静效果。与传统的镇静药物作用机制不同，右美托咪定激动脑干内蓝斑的α2肾上腺素受体，使其直接作用于交感神经节自身来调节交感神经反应，具有良好的镇静作用[20-21]。但小剂量右美托咪定不易达到良好的减轻苏醒期躁动效果，而高剂量右美托咪定会影响患儿苏醒期恢复。本研究结果显示，持续泵注0.4 μg/(kg·h)右美托咪定不仅能减轻患儿苏醒期躁动，同时还能在一定程度上缩短苏醒时间、拔管时间。

综上所述，持续泵注0.4 μg/(kg·h)与0.6 μg/(kg·h)右美托咪定均可有效降低儿童扁桃体等离子切除术苏醒期躁动情况，且泵注0.4 μg/(kg·h)右美托咪定患儿的苏醒时间、拔管时间显著缩短。