郭志峰 陈 凌 赵红缨 邱慧英 黄 蕊 冯 骁

厦门大学附属中山医院儿科，福建省厦门市 361000

婴幼儿是缺铁性贫血 (Iron deficiency anemia,IDA)的重点人群之一，我国婴幼儿缺铁性贫血的发病率较高，缺铁性贫血除了能够影响婴儿的生长发育以外，也对免疫功能的完善和神经系统发育起着重要的作用[1]。婴儿早期的铁储备主要来源于母亲，如何从母体获得更多的铁储备对于降低IDA的发病率有着重要的意义。胎儿娩出后胎盘和脐带存留大量的血液，常规的做法是胎儿娩出后立即夹闭脐带(Immediate cord clamping，ICC)，这样会损失80～100ml的血液，相当于30～60mg元素铁[2]。因而，在分娩过程中促进胎盘和脐带的血液流向新生儿就成为一种廉价、侵入性小、副作用少的预防贫血的有效措施。胎盘输血主要有两种方式，即延迟脐带结扎(Delayed cord clamping，DCC)和脐带挤压(Umbilical cord milking，UCM)。相关报道显示这两种脐带处理方式对于增加足月儿和早产儿血容量均有显著效果[3-4]，但是，这两种方式对于新生儿和婴儿早期血容量及铁储备差异的报道较少。本研究通过对足月儿三种不同脐带处理方式后新生儿及婴儿期血容量、铁储备、新生儿及产妇早期并发症等各项指标比较，以期为临床上选择合适的脐带处理方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 入组标准：收集本院阴道分娩胎龄37～42周，出生体重>2 500g的足月儿360例，按照入院分娩顺序依次入UCM组、DCC组、ICC组，每组120例，失访37例，完整随访并收集各项指标的病例共323例，其中UCM组113例，DCC组109例，ICC组101例。排除标准：(1)脐带长度<30cm或脐带严重扭转或打结难以松开者；(2)出生窒息或宫内窘迫患者；(3)多胎妊娠、胎儿水肿；(4)胎盘早剥、前置胎盘的母亲分娩的新生儿；(5)孕妇贫血或患严重血液系统疾病及妊娠期糖尿病、高血压者。各组新生儿性别、胎龄、出生体重、身长以及产妇年龄相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究均向产妇及家属交代并取得知情同意。本研究取得我院伦理委员会的批准。

1.2 分组标准 ICC组于胎儿娩出后10s内在脐带上距胎儿端2～3cm结扎脐带；DCC组胎儿娩出后松解脐带，将胎儿置于低于产妇和胎盘位置，不挤压脐带，持续60s后在脐带上距离胎儿端2～3cm处夹闭脐带[5]；UCM组胎儿娩出后松解脐带，用直尺测量在距离胎儿端30cm处结扎并剪断脐带，将新生儿置于辐射式保暖台上自脐带断端至胎儿端以10cm/s的速度挤压脐带3次，挤压后在距离胎儿端2～3cm处断脐[6]。

1.3 观察指标 (1)各组新生儿采集生后第3天静脉血检测血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、血清铁蛋白(SF)水平。(2)出生后3d内每日检测经皮胆红素水平，出院后定期随访新生儿经皮胆红素水平，如超过257μmmol/L诊断为新生儿高胆红素血症并统计发生率。出生12h后静脉血血细胞比容≥0.65(65%)诊断为新生儿红细胞增多症并统计发生率。(3)婴儿缺铁性贫血(IDA)的诊断标准按照《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》[7]执行，并统计发生率。(4)产后出血定义和分娩出血量测定方法按照中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《产后出血预防与处理指南(2014)》[8]执行，采用称重法测定产后24h出血量，以胎儿娩出后24h内出血量>500ml诊断为产后出血，并统计产后出血发生率，产妇于产前24h内检测Hb、HCT、SF水平。

2 结果

2.1 各组一般情况比较 本次共收集病例360例，失访37例，完整随访并统计病例323例，失访率10.3%。三组新生儿性别、胎龄、出生体重、身长、产妇年龄相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组一般情况比较

2.2 新生儿不同时间血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、血清铁蛋白(SF)水平比较 生后第3天，UCM组和DCC组Hb和HCT水平高于ICC组(P<0.05)，其中UCM组与DCC组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；生后第6周和生后4个月，UCM组、DCC组、ICC组Hb和HCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；生后第3天，UCM组、DCC组、ICC组SF水平差异无统计学意义(P>0.05)；生后第6周和生后4个月，UCM组和DCC组SF水平高于ICC组(P<0.05)，其中UCM组和DCC组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组不同时间Hb、HCT、SF水平比较

2.3 新生儿期并发症及婴儿贫血发生率比较 三组新生儿高胆红素血症及新生儿红细胞增多症发生率无统计学差异(P>0.05)；UCM组和DCC组IDA的发生率均低于ICC组(P<0.05)，其中UCM组与DCC组IDA的发生率无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 三组新生儿及婴儿期并发症比较[n(%)]

2.4 产妇围产期各项指标比较 三组产妇产后出血发生率无统计学差异(P>0.05)；三组产妇分娩前Hb和SF无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 三组产妇围产期各项指标比较

3 讨论

缺铁和缺铁性贫血是世界范围内儿童最主要的公共健康问题之一，由于生长发育迅速及摄入的相对不足，婴幼儿成为缺铁最主要的人群，目前全球约有1/4的儿童患有缺铁性贫血[9]。铁在脑发育的过程中至关重要，其能影响髓鞘的形成和发育、树突的增多和加长、神经递质的功能以及神经元和胶质细胞的能量代谢[10]。在过去，除非产妇有明显的贫血，一般情况下围产期缺铁很少受到关注，目前认为，婴儿早期需要的铁主要是孕期母亲提供并储存在新生儿体内的，足月新生儿出生时身体含铁量接近75mg/kg，分娩时常规断脐后胎盘和脐带存有胎儿—胎盘循环中的30%的血液，如果促进这一部分血液进入到胎儿体内，可以额外增加40～50mg/kg的铁储备，这有助于避免生后12个月内出现缺铁性贫血[11]。

胎盘输血可以在生后的数分钟之内极大地增加新生儿血容量及铁储备。胎盘输血最常见的方式是延迟脐带结扎，大量的文献证实无论在早产儿还是足月儿，延迟脐带结扎均能在增加新生儿血容量，减少脑室周围—脑室内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎的发病率[12-13]，以及增加婴儿期铁储备[14]等方面起到积极的作用，美国儿科学会(American academy of pediatrics，AAP)推荐延迟脐带结扎作为分娩过程中处理脐带的方式[15]。但是一直以来，国内外临床上极少把延迟脐带结扎作为处理脐带的常规操作方法，主要是考虑到延迟脐带结扎对于产程的延长和对于危重新生儿抢救的影响。另一种胎盘输血方式是脐带挤压。脐带挤压相对于延迟脐带结扎的好处在于可以在胎儿娩出后快速断脐，并交由儿科医师操作。这似乎解决了阻碍延迟脐带结扎推广的两个主要的障碍，但是，脐带挤压与延迟脐带结扎对于围产期结局及婴儿期铁储备的影响是否有差异目前报道较少。本实验通过对延迟脐带结扎及脐带挤压后的新生儿分别检测围产期相关指标并随访婴儿早期铁储备，探讨不同脐带处理方式对新生儿期各项指标及婴儿早期铁储备的影响。

胎盘输血最直接的作用是提高新生儿血容量，本研究发现，脐带挤压组与延迟脐带结扎组生后第3天血红蛋白及红细胞压积均高于立即脐带结扎组，且脐带挤压组与延迟脐带结扎组血红蛋白及红细胞压积相比差异无统计学意义，这说明延迟脐带结扎与脐带挤压在提高新生儿血容量上起到相同的作用，这与Agarwal等[16]的研究结果相符。从出生第3天～第6周，各组血红蛋白和红细胞压积的下降趋势与自然生理过程一致，且各组生后第6周与生后4个月三组血红蛋白和红细胞压积水平相比较差异无统计学意义，这说明随着日龄的增加，胎盘输血所提供的额外的血容量对婴儿在血红蛋白水平上的影响逐渐消失[17]。

本研究选择了生后第6周和生后4个月作为节点进行分析，主要目的在于生后第6周是婴儿生理性贫血的时期，而4个月后随着辅食及婴幼儿保健品的摄入会使得血红蛋白及铁蛋白的影响因素变得难以控制[18]。生后第6周和生后4个月，延迟脐带结扎组的铁蛋白水平高于立即脐带结扎组，说明延迟脐带结扎在提高婴儿早期铁储备方面有显著效果。而脐带挤压组较立即脐带结扎组血清铁蛋白也有显著升高，且脐带挤压组血清铁蛋白水平与延迟脐带结扎组相比差异无统计学意义，说明脐带挤压与延迟脐带结扎在提高新生儿铁储备方面效果相似，有报道称，延迟脐带结扎对新生儿铁储备的影响持续到8个月[19]，这为进一步随访以确定两种脐带结扎方式对婴儿期铁储备效果的差别提供了理论支持。三组产妇产前血红蛋白及铁蛋白比较差异无统计学意义，这排除了产妇因素对新生儿及婴儿期血红蛋白及铁蛋白的影响， Siddappa等[20]认为，产妇贫血和铁储备情况对于新生儿以至于婴儿期血红蛋白及铁储备是一个独立的影响因素。在一定意义上来说，脐带挤压与延迟脐带结扎对于经济条件较差的地区在增加婴儿期铁储备和减少新生儿及婴儿期贫血方面可能更有意义，这需要在后续的研究中证实。本研究结果显示，脐带挤压与延迟脐带结扎组贫血率均较立即脐带结扎组降低，这说明延迟脐带结扎与脐带挤压在减少婴儿期贫血方面有显著效果。由于新生儿期的特点，笔者担心过多的血容量可能对新生儿产生一些不利的影响。本研究结果显示，三组新生儿在新生儿高胆红素血症及红细胞增多症的发生率方面没有显著差异。这说明，延迟脐带结扎与脐带挤压并不增加新生儿高胆红素血症及红细胞增多症的风险。但是Nakagawa等人[21]认为，延迟脐带结扎可增加新生儿高胆红素血症的发生率。即便如此，新生儿高胆红素血症很容易用光疗纠正，这对于婴儿的生长发育没有长期的副作用[22]。本研究结果还显示，三组产妇产后出血的发生率相比较差异无统计学意义。这说明额外的操作在延长产程方面并未对产妇产生实质性的影响。

综上所述，通过对于脐带挤压与延迟脐带结扎比较，并引入立即脐带结扎作为对照，随访并检测新生儿期及婴儿期各项指标发现，脐带挤压与延迟脐带结扎对于提高新生儿血容量、增加婴儿期铁储备、减少婴儿期贫血的发生率方面起到相同的效果，并不增加红细胞增多症和新生儿高胆红素血症发生率，对产妇产后出血的发生率也没有显著影响。考虑到脐带挤压对于产妇产程的影响小，且不影响危重新生儿的抢救时机，容易被产科及儿科医生接受，操作简便且容易标准化，故脐带挤压可以作为替代延迟脐带结扎的一种方法进行推广。