屈 红，王 磊，郑 君，张 斌

（甘肃省中医妇产科，甘肃 兰州 730050）

外阴上皮内非瘤样病变是女性外阴皮肤和黏膜组织色素改变和变性的一组慢性疾患[1]。临床上主要以外阴瘙痒，皮肤色素减退变白、黏膜萎缩变薄或增厚粗糙为特点[2]。目前，该病病因病机不明，且具有反复发作的顽固性特点，临床难以根治[3-4]。因此也被国际卫生组织列为世界性难以治愈性疾病。聚焦超声治疗是近年来比较推崇的治疗方法，具有良好的组织穿透性和定位性，是一种无创伤、治疗时间短，操作简单，疗效确切的治疗方法。多位研究者对聚焦超声的治疗范围与临床运用进行过系统研究评价，认为其治疗的优势主要表现为微创无痛，疗效显著，安全性好，具有很好的应用前景[5]。

近年来，中医中药治疗本病也备受学者关注，甘肃省中医妇产科根据多年来治疗外阴上皮内非瘤样病变的经验，制定科室协定方——参菊洗剂，无论是单独使用还是联合聚焦超声治疗均取得了良好的疗效。本研究运用聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变，并在治疗后皮肤恢复期给予中药参菊洗剂煎水熏洗坐浴，以清热除湿，养血祛风止痒。中西合璧，熏药同施，缓缓图治。取得了满意的效果，现将其综合疗效报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2020年9月就诊于甘肃省中医院妇产科符合诊断的病例共60例，采用随机数字表法随机均分为2 组，观察组、对照组各30 例。对照组使用聚焦超声治疗，观察组在对照组的基础上，于治疗后3 天外阴水肿消退后开始给予经验方参菊洗剂煎汤熏洗坐浴治疗。具体入组病例情况：观察组年龄最大64 岁，最小21 岁，平均（41.03±11.34）岁；病程最长11 年，最短6 个月，平均（4.42±2.95）；鳞状上皮增生型14、硬化性苔藓型各16 例。对照组最大62 岁，最小22 岁，平均（40.7±10.39）岁；病程最长9 年半，最短7 个月，平均（4.19±2.44）；鳞状上皮增生型13 例、硬化性苔藓型17 例；2 组年龄、病程、病理类型等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审查。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 诊断标准

临床诊断标准参照《妇产科学》外阴上皮内非瘤样病变的诊断标准[6]，病理诊断标准参照1987 年国际外阴疾病研究协会、病理学学会制定的外阴皮肤病分类标准[7]：

主要症状：外阴瘙痒，甚至坐卧不宁或严重影响睡眠。可伴有外阴水肿或皲裂，病变末期可发生性交困难或排尿障碍；

主要体征：早期皮肤呈暗红色或粉红色或白色，晚期皮肤纹理增粗，皮肤增厚似皮革，或萎缩菲薄呈“雪茄纸”或羊皮样改变，阴道口挛缩狭窄。

1.2.2 纳入标准

①符合外阴上皮内非瘤样病变诊断标准，均经外阴活组织病理学检查证实；②参与本治疗前或治疗中不能接受其他治疗；③充分告知患者研究相关情况，自愿并签署同意书。

1.2.3 排除标准

①正值经期、妊娠及哺乳期患者；②病历资料记录及追踪不完整者；③其他妇科疾病表现有上述症状者；④基础情况差，不能耐受治疗，并全身基础疾病较多或糖尿病患者。

1.2.4 剔除及脱落标准

①依从性差，不按研究方案治疗及随访者；②治疗期间出现严重不良反应或意外不能继续治疗者；③中途不愿继续治疗自动退出者。

1.2.5 中医诊断及辨证标准

参照《中医妇科学》[8]，病属“阴痒病”，证型为湿热下注。具体表现有：外阴瘙痒明显，可伴有灼热感及疼痛。症见皮肤萎缩变薄，或皲裂，或伴带下量多，色黄，质稠，有异味，其他表现如身热不扬，口干渴等湿热证之表现，舌红苔薄黄，脉弦数。

1.3 治疗方法

（1）对照组给予聚焦超声治疗仪（重庆海扶技术有限公司）进行治疗。具体治疗方法：患者取膀胱截石位，调节治疗仪参数：频率10.60 MHz，功率3.5～4.5 W，脉冲：1 200 Hz。患处常规消毒后以0.75%利多卡因行局部阻滞麻醉。麻醉起效后将超声探头贴紧病变皮肤。扫描方式：以1～2 mm∕s 速度匀速直线移动扫描；治疗范围：覆盖全部外阴病损区及边缘外0.5 cm；时间10～30 min，能量在2 000～4 000 J，治疗后病变皮肤明显充血水肿，毛孔粗大，皮温升高3～5℃，皮肤黏膜完整。治疗结束后立即涂抹烫伤膏，并予冰袋冰敷3 分钟，间歇5 min 持续12～24 h。

（2）观察组在对照组治疗基础上，于术后第3天外阴无明显水肿后开始给予经验协定方参菊洗剂（苦参、野菊花、地肤子、白鲜皮、紫花地丁、蛇床子、土茯苓、黄柏、当归、白芍、淫羊藿）上方加水煎煮，1剂煎煮两次，每次取汁800～1 000 mL，趁热先熏10 min，待药液温度到达37～40℃后将患处全部浸泡于药液中约15 min，每晚1 次，1 个月为1 个疗程，经期停用。

1.4 疗效判定标准：

所有收集的病例均采用治疗前后三级评分法，分别对皮肤瘙痒程度、皮肤颜色、皮肤弹性进行评分，三者得分相加得出治疗前∕后总分，具体见表1，然后计算疗效指数。疗效指数（S）=（治疗前总分－治疗后总分）∕治疗前总分×100%。根据疗效指数评价治疗结果：治愈（S≥90%）；有效（21%＜S＜89%）；无效（S＜20%）。总有效率（%）=（治愈例数+有效例数）∕总例数×100%。患者在治疗后半年内，瘙痒症状再次出现或较前加重，皮肤颜色和弹性恢复到未治状态，认为是复发。复发率（%）=复发例数（∕总有效例数）×100%。

表1 客观症状分级对照表

1.5 统计分析

对收集的所有数据采用SPSS 22.0 软件进行分析。计数资料以频数（%）表示，用χ2检验，计量资料以表示，用t检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

2 组总有效率比较：观察组总有效率100%，稍高于对照组的93.33%，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治愈率比较：观察组为26.66%，对照组为3.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）；复发率比较：对照组为28.57%，观察组为3.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组均无不良反应发生，治疗后局部短暂水肿属于正常现象，通过冰敷及消肿对症处理3～7 d后肿胀消失，见表2。

表2 临床疗效对比（例，%）

2.2 治疗前后症状体征评分比较

瘙痒症状比较：治疗后1 个月，3 个月及随访半年相比较，2 组患者均明显改善，观察组优于对照组（P＜0.05），其中观察组远期疗效（＞3 个月后）优势更加明显（P＜0.01）；皮肤颜色及弹性相比较：2 组均明显改善，但观察组优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 症状、体征积分改善情况（x±s）

2.3 典型病案

患者孙某，女，64岁，因“外阴瘙痒14年，加重半年”收治入院。患者14 年前体检发现外阴色素减退，当时瘙痒症状不明显，未予重视及治疗，半年前无明显诱因出现外阴瘙痒症状加重，难以忍受，夜间尤甚，影响睡眠和休息，外阴无红肿，无破溃流脓。遂在外院予波姆光治疗两个疗程，症状无缓解。患者妇检发现外阴大小阴唇、阴蒂皮肤发白，增厚粗糙，皮肤皱缩。行外阴活组织检查、电子阴道镜及完善其他相关检查，病检显示外阴慢性单纯性苔藓，明确诊断为外阴上皮内非瘤样病变。充分告知患者本次研究方案及治疗相关风险，并签署同意书。待外阴伤口愈合后给予聚焦超声治疗：频率10.60 MHz，功率4.0 W，脉冲：1 200 Hz。总治疗时间：10 分21 秒，总功率为2 217 W。治疗后立即予烫伤膏涂抹，并予冰袋冰敷3 分钟，间歇5 分钟持续24 小时。3 天后外阴无水肿给予参菊洗剂煎水熏洗坐浴每晚一次，共1 月，并按时门诊随访。患者自述现外阴瘙痒症状基本消失，无不良反应发生，再无坐卧不宁之烦恼。而电子阴道镜下观察，患者外阴皮肤颜色、粗糙感、皮肤皱褶及弹性较前明显好转。

3 讨论

3.1 外阴上皮内非瘤样病变的西医病机探讨及聚焦超声治疗原理探讨

外阴上皮内非瘤样病变作为一种慢性非肿瘤病变，患者往往因外阴皮肤反复瘙痒而影响生活或工作，严重者痛苦不堪甚至抑郁。根据不同病理类型可分为鳞状上皮增生型和硬化性苔藓型。前者表现为表皮层角化不全或角化过度，刺细胞层过度增厚。上皮细胞整齐排列，无异型性。后者表现为表皮角化过度、萎缩、上皮脚变钝，基底层细胞水肿、液化、色素脱失。病理过程主要为真皮层发生微血管病变，发生营养血供障碍，引发表皮层病变，出现表皮细胞变性和生长紊乱，出现皮肤色素障碍，并伴有明显外阴瘙痒。

聚焦超声是目前妇科领域常用的一种治疗本病的手段。因为临床使用时间长，患者反响好，所以对治疗者来说，是一种成熟而疗效确切的物理疗法。其治疗机理是运用超声波热效应、空化效应及功能调节作用，促进局部微血管的形成，增加血管内皮细胞膜的通透性，改善微血管及神经末梢的营养状况，促进病变皮肤组织的再生与修复，从而使病变皮肤功能及局部感觉恢复正常[9-10]。裴娇娇等[11]对583例外阴上皮内非瘤样病变患者进行回顾性分析，得出其疗效可靠，总有效率为97.43%，明显优于传统药物治疗。可见聚焦超声治疗本病临床疗效肯定，且无长期运用激素的副作用，避免有手术切除局部病灶术后瘢痕挛缩且仍有一定的复发率等缺点。主要的不良反应为治疗后出现红肿、水泡、溃疡、疼痛等，通过局部冰敷物理降温及局部涂抹烫伤膏、玉红膏等处理均获痊愈。可见，聚焦超声是目前临床上较为推崇的一种治疗方法。

3.2 外阴上皮内非瘤样病变的中医病因病机探讨及参菊洗剂作用探讨

中医古籍并无外阴上皮内非瘤样变的病名，亦未查到外阴黏膜变白的记载，其主要症状为瘙痒可见于“阴痒”病的描述。在本病发展较严重时，可出现阴部肿痛，溃烂，可考虑为中医“阴肿”“阴疮”等范畴。祖国医学认为肝藏血，绕阴器，脾主运化水湿，肾藏精，因此本病的病机多与肝脾肾有关。肝肾不足，阴虚生风化燥而致；或脾气亏虚，气血亏虚，不能濡养外阴；或脾虚生湿，湿与热结，内蕴肌肤，阴部皮肤脉络郁阻而痒。治宜补其虚，祛其邪。用滋补肝肾，养血祛风，除湿止痒之法。参菊洗剂为多年来运用中医药治疗外阴上皮内非瘤样病变的临床经验总结而成，取得了满意的临床疗效，药物组成（苦参、野菊花、地肤子、白鲜皮、紫花地丁、蛇床子、土茯苓、黄柏、当归、白芍、淫羊藿）。方中苦参味苦性寒，归心、肝、胃、大肠、膀胱经，可清热燥湿，祛风杀虫止痒，野菊花苦、辛、凉，归心、肝经，具有疏散风热，清肝明目，清热解毒的作用，两药合用既清肝经湿与热，又祛风燥湿而止痒，共同为君。地肤子、白鲜皮同具有清热利湿，祛风止痒作用，两药不仅止痒，又能除湿止带为臣。紫花地丁加强清热解毒之功，黄柏、土茯苓清利下焦湿热。蛇床子苦辛温，归肾经，具有燥湿祛风，杀虫止痒之功，现代药理学对蛇床子挥发油类物质进行研究[12]，证明蛇床子挥发油具有止痒及抗组胺作用。当归、白芍养血柔肝，当归可行血活血，起“治风先治血，血行风自灭”的作用，且现代研究认为当归能改善皮肤血运，促进微循环。淫羊藿温热，归肝肾经，温肾阳，祛风湿，当为使药。全方配伍合理，共奏清热除湿，滋补肝肾，养血祛风止痒之功效。故用之奏效。

药物煎汤熏洗坐浴治疗使药物避开肝脏“首过效应”直达病灶，迅速提高病变局部药物浓度，促进外阴部的气血旺盛，使皮肤得到濡养，从根本上改变外阴白斑患者的病理状态。多项研究也表明[13-15]，经皮局部给药，促进吸收是极其有效的一种治疗方法，局部坐浴软化皮肤，开通毛孔，更有利于药物渗透至真皮层，促进药物吸收，改善局部血循和营养补给，促进组织的修复和再生。药物借熏洗直达病所，熏洗使药物事半功倍，两者相得益彰，促使病变皮肤逐渐恢复正常。

3.3 中西医结合治疗效果探讨

本研究抓住中西医病因病机及治疗原理，发挥中西医各自优势联合治疗外阴上皮内非瘤样病变从根本上改变外阴皮肤的病理状态，取得了满意的临床疗效。研究结果显示，聚焦超声联合参菊洗剂治疗较单纯物理治疗更能改善患者外阴瘙痒症状及皮肤颜色及弹性，且随着时间的推移，远期疗效更佳。尤其是治疗3月后瘙痒症状改善优势更加明显（P＜0.01）。由此说明聚焦超声联合参菊洗剂能更好地改善外阴上皮内瘤变患者症状、体征，改变皮肤的病理状态，提高治愈率，降低复发率，从而提高总体疗效。