曾小飞，吴鹏举，伍治强，何东升，杨彦辉

(1.成都医学院第一附属医院胸心外科，四川 成都 610500；2.内江市第一人民医院胸心外科，四川 内江 641000)

肺结节为肺内直径≤3 cm、形状不规则或类圆形病变，在影像上表现为密度增高影[1]。研究发现，部分肺结节为恶性，若不及时治疗，常易导致疾病进展，影响患者预后[2]。肺结节的早期诊断和治疗非常重要，但因其体积较小，部分结节位置较深，术中常难以快速找到病灶，导致手术时间延长，增加对机体的创伤，部分患者甚至需中转开胸[3]。术前精准定位病灶可为手术的成功奠定基础，在CT引导下穿刺定位肺结节是目前应用最广泛的定位方法[4]。CT引导下定位常用的金属材料主要有带钩金属(Hook-wire)、弹簧圈及肺结节定位针(四钩定位针)等。Hook-wire容易移位脱落，患者疼痛明显，并发症较多；弹簧圈若定位太深，术中寻找困难，需要使用CT等再次定位；肺结节定位针有四钩，不易脱落，有一段留在脏层胸膜外，术中寻找方便，定位准确。尽管肺结节定位针优势明显，但仍有可能发生穿刺并发症，目前对其临床应用的报道较少，本研究主要评价CT引导下肺结节定位针定位在肺结节患者中的应用效果，同时分析其导致穿刺并发症发生的危险因素，以期为CT引导下肺结节定位针的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年1月至2021年6月成都医学院第一附属医院及内江市第一人民医院收治的行胸腔镜手术的肺结节患者323例，其中男168例，女155例；年龄42～76岁，平均(60.29±10.42)岁；肺结节直径0.5～2 cm，平均(1.09±0.46)cm；病灶位置：左上肺81例，左下肺72例，右上肺74例，右中肺39例，右下肺57例；病理类型：原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)146例，微浸润性腺癌(microinvasive adenocarcinoma，MIA)98例，浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)34例，不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)33例，纤维组织增生8例，炎性假瘤4例。纳入标准：行胸腔镜治疗；孤立性周围型结节，肺结节<2 cm；纯磨玻璃样或亚实性结节。排除标准：存在手术禁忌证；有术侧肺部手术史；肺部严重感染；合并其他恶性肿瘤；肝肾功能异常；依从性差。根据术前是否行CT引导下肺结节定位针定位将患者分成定位组(n=173)与对照组(n=150)，2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获成都医学院第一附属医院及内江市第一人民医院伦理委员会批准(2022CYFYIRB-BA-36-3;2021Nisdyrmyy-32-1),患者定位前均签署知情同意书。

表1 患者基线资料比较

1.2 方法

对照组患者取健侧卧位，单肺通气，取腋中线第7肋间为观察孔，腋前线第4肋间为操作孔。若胸膜腔粘连，则先游离粘连。以器械挤压或手指触摸定位病灶，在胸腔镜下行肺楔形切除术，切缘距离病灶边缘2 cm以上，将病灶置入标本袋取出，送快速病理冰冻检查。若为浸润性腺癌，则在胸腔镜下行肺叶切除术+淋巴结清扫术。

定位组患者术前先行胸部CT扫描探查并确定病灶位置，将其周围10 mm设为穿刺靶区，胸壁预穿刺点固定金属栅条；再次行CT扫描，按照金属栅条位置选择最佳穿刺点，测量进针深度及穿刺角度。局部麻醉后，将一次性使用肺结节定位针[宁波胜杰康生物科技有限公司，型号规格(SS510-10)]穿刺至预定的深度，定位在肺结节周围，应避免定位针进入结节内。再次行CT扫描，观察定位针位置是否准确，若肺结节定位针定位在肺结节周围10 mm范围内则说明定位成功。定位完成后推入手术室，术中依据定位针位置判断病灶位置，后续操作同对照组(图1)。

a：定位前CT图像(箭头所示为肺结节)；b：定位中CT图像(箭头所示为定位针尖在胸壁内的位置)；c：定位后CT图像(箭头所示为定位针尖位于肺结节旁)；d：术中定位图；e术后切除标本

1.3 观察指标

观察2组患者术中出血量、手术时间、病灶一次性切除率、术后住院时间。记录定位组患者穿刺并发症及定位针脱落发生情况，并分析导致穿刺并发症发生的危险因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者手术相关指标比较

2组患者病灶一次性切除率、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。定位组术中出血量、手术时间少/短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者手术相关指标比较

2.2 定位组患者定位及穿刺并发症发生情况

经CT证实，定位组患者均定位成功，定位成功率为100%。进针次数(1.82±0.77)次，定位时间(26.88±3.86)min。穿刺并发症中肺出血18例、气胸 11例、定位后疼痛15例，穿刺并发症发生率为25.43%(44/173)；术中定位针脱落3例(1.73%)。

2.3 导致穿刺并发症发生的危险因素

Logistic回归分析结果显示，进针深度>30 mm、进针次数>2次、病灶距肺边缘距离>20 mm、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructrive pulmonary disease,COPD)病史是导致穿刺并发症发生的独立危险因素，见表3。

表3 导致穿刺并发症的Logistic回归分析

2.4 穿刺并发症组临床预测模型

针对穿刺并发症组建立临床预测模型，将模型分为训练组(121例)及验证组(52例)。Hosmer-Lemeshow检验结果显示，模型具备较好的预测价值(χ2=7.346，P=0.500)。训练组及验证组分别建立ROC曲线，AUC分别为0.748、0.760，见图2。

a：训练组；b：验证组

3 讨论

术前准确定位是手术切除肺结节成功的关键[5]，而定位针定位是术前定位肺结节的重要方法[6]。肺结节定位针是具有4个爪形倒钩的针型器材，固定牢靠[7]。对于恶性肺结节者，若以定位针直接穿透病灶常易导致肿瘤种植或远处传播[8]，故临床常将定位针穿刺至病灶附近，在确保病灶完整性的前提下锚定病灶，为术中快速找到病灶指引方向[9]。若术前未进行定位，术中可能无法精准获取病灶位置，则需扩大切除范围以确保顺利切除结节，进而导致术中出血量增加；且术中寻找病灶时，部分较小结节寻找困难，延长了手术时间；此外，个别患者因未找到结节，可能会再次扩大切除范围，会对机体造成极大损伤。本研究中定位组患者均定位成功，定位成功率为100%；且定位组手术时间及术中出血量均短/少于对照组，说明定位针不但具有较高的定位成功率，还可为手术指引病灶方向，避免术中大面积探查，减少术中出血量，并缩短手术时间。

穿刺定位常导致穿刺并发症的发生，给患者带来痛苦[10]。本研究中定位组穿刺并发症有肺出血、气胸及定位后疼痛等，均为轻微并发症，但术中操作仍需注意，以避免导致更大穿刺风险。肺出血多为肺部血管损伤导致，反复穿刺、穿刺时间过长可扩大穿刺针运动范围，加重胸膜损伤，是导致气胸、定位后疼痛的重要因素[11-12]。病灶距肺边缘距离越远，病灶位置越深，穿刺引发的创伤越大，更容易引发气胸、出血等并发症[13]。本研究Logistic回归分析结果显示，进针深度>30 mm、进针次数>2次、病灶距肺边缘距离>20 mm、COPD病史是导致穿刺并发症发生的独立危险因素。同时，本研究根据穿刺并发症组构建的临床预测模型中，训练组及验证组ROC曲线的AUC分别为0.748、0.760，提示模型对穿刺并发症的发生具有一定的准确性。故术前需认真分析患者影像学资料，选择恰当的穿刺部位及穿刺路径，术中仔细观察CT图像，精细操作，尽量减少进针深度，缩短穿刺时间，避免穿刺血管，从而减少穿刺并发症的发生[14]。本研究中定位组有3例患者出现定位针脱落，穿刺时应选择恰当的穿刺部位及穿刺路径，尽量使壁层胸膜与穿刺后的穿刺针间的角度接近垂直，从而降低胸壁与定位针的摩擦力，以提高定位针的稳定性，避免定位针脱落；此外，进针深度过浅也容易导致定位针脱落。

综上，CT引导下肺结节定位针可准确定位肺结节，缩短胸腔镜手术时间，减少创伤，有助于患者术后恢复。进针深度>30 mm、进针次数>2次、病灶距肺边缘距离>20 mm及COPD病史是导致穿刺并发症发生的独立危险因素。根据穿刺并发症建立的临床预测模型具有较高的预测价值。然而，本研究样本量较小，未进一步可视化模型价值，今后需进一步扩大样本量并进行深入研究，以证实模型的价值。