郑新烈，陈潇宇，涂素华，谢玲玲，郭天智

女性产后腹直肌分离发生率为32.6%～70.8%[1-2]，腹直肌分离(diastasis recti abdominis,DRA)指腹直肌向两侧分离，腹直肌间距(inter-rectus distance,IRD)增大超过两指[3]或>2 cm[4]。腹直肌属于核心肌群，女性腹直肌分离会引起躯干稳定性下降，下腰痛、骨盆痛、盆腹功能障碍，分离严重者甚至发生腹疝，往往需行外科手术治疗。产后腹直肌分离还导致腹壁松弛、形成“悬垂腹”，女性身材走样，不仅增加女性心理压力和容貌焦虑，且不利于两性关系、婚姻质量和家庭和谐，导致女性社交不自信，难以回归社会[5-6]。Fernandes da Mota等[7]研究发现腹直肌分离女性与正常女性相比，未发现任何危险因素；而Cardaillac等[8]报道腹直肌分离的发生与年龄、腹部手术史、剖宫产、多产相关。就目前，各研究报道腹直肌分离的危险因素尚存争议，且未见产后腹直肌分离相关定量Meta分析，因此本研究通过定量Meta分析，了解产后女性腹直肌分离的危险因素以更好管理产后女性的身材，为女性全生命周期腹直肌分离预防保健体系提供循证依据，这对产后女性形体恢复、减轻产后盆腹动力学失调引发的疼痛、女性顺利回归社会等方面产生良好影响。

1 资料与方法

1.1 文献纳入、排除标准 纳入标准：①研究对象为产后女性；②研究报道腹直肌分离的危险因素、提供腹直肌分离危险因素的比值比(OR)及95%置信区间(95%CI)或经转换可获得OR及95%CI；③研究类型为观察性研究；④符合欧洲疝气协会对腹直肌分离的定义：腹直肌分离超过2 cm、两横指，使用手指触诊、卡尺、超声和CT进行评估[2]；⑤文献为中文或英文。排除标准：①重复发表的文献、会议论文；②无法提取结局数据的文献。

1.2 检索策略 检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Liarbry、Embase、中国知网、万方、维普以及中国生物医学文献数据库中建库到2021年12月发表的产后女性腹直肌分离危险因素的相关研究。采用主题词结合自由词的形式进行检索，中文检索策略为(“腹直肌分离”AND“女性”OR“妊娠”OR“产后”AND “相关因素”OR“影响因素”OR “危险因素”OR“预测因素”)；英文检索策略为(“rectus diastasis”OR“diastasis recti abdominis”)AND(“female”OR“woman”OR “pregnancy”OR“postpartum”OR“postnatal period”OR“after childbirth”)AND(“related factors”OR“influencing factors”OR“risk factors”OR “predictor”)。采用滚雪球和手动检索的方法追溯纳入研究的参考文献，避免遗漏。

1.3 文献筛选和资料提取 2名研究者独立严格依据制定的文献纳入、排除标准进行筛选工作，筛选结束后依次提取研究作者、研究时间、研究国家地区、研究样本量和类型、腹直肌分离评估方法和危险因素资料。筛选和资料提取结束后相互核验结果，如意见不一致时则协商或请教第三人。

1.4 文献质量评价 2名研究者分别使用纽卡斯尔-渥太华量表 (Newcastle-Ottawa Scale,NOS)、美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)横断面研究评价标准对队列或病例对照研究、横断面研究独立进行质量评价，如意见不一致时则协商或请教第三人。NOS量表涵盖研究对象选择、组间可比性、暴露因素三大板块、8个条目，满分9分，≥6分为文献质量好[9]；横断面研究评价标准，满分11分，≥8分文献质量好[10]。

1.5 统计学方法 研究数据采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。Q检验及I2用于异质性检验，若P>0.1且I2<50%表示各研究间同质性好，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。对存在异质性的危险因素进行亚组分析，探讨异质性来源；通过更换效应模型进行敏感性分析检验本次Meta分析稳健性；选择具有统计学意义的危险因素做漏斗图判断发表偏倚风险。此次研究以MOOSE(Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology)声明报告规范进行报告[11]。

2 结果

2.1 文献检索结果与质量评价 本次数据库检索获得1 179篇文献，经筛选后纳入12篇，见图1。横断面研究7篇[3,12-17]，队列研究4篇[2,18-20]，病例对照研究1篇[21]。累积研究对象7 306例、危险因素16项。本次纳入研究质量较好(均≥8分)。文献基本特征及质量评价见表1 。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征及质量评价

2.2 Meta分析结果 对有2篇及以上研究纳入的同一危险因素进行Meta分析，结果显示，双胎、剖宫产、孕产次 3个危险因素在各研究间不存在异质性，故采用固定效应模型。年龄、新生儿体重在各研究间存在异质性，采用随机效应模型。Meta分析结果表明，除新生儿体重外，年龄、孕产次、剖宫产、双胎合并后OR值及95%CI具有统计学意义，见表2。其危险程度由高到低依次为双胎、产次、剖宫产、年龄。

表2 女性腹直肌分离危险因素异质性检验及Meta分析结果

2.3 敏感性分析 分别采用固定效应模型和随机效应模型分析危险因素的合并OR值及95%CI,结果提示各危险因素在2种模型下的合并结果均未见明显差异，合并结果基本稳定，见表3。

表3 产后腹直肌分离危险因素的敏感性分析

2.4 亚组分析 按文献质量(≥9分和<9分)、样本量(≥300和<300)对异质性较高的年龄、新生儿体重研究进行亚组分析，探究异质性来源。按文献质量亚组分组后年龄、新生儿体重异质性降低，分别为(I2=2%，P=0.31)、(I2=33%，P=0.23)，按样本量亚组分析后异质性无明显变化，提示文献质量或为研究异质性来源。

2.5 发表偏倚 选择具有统计学意义的危险因素剖宫产做漏斗图进行发表偏倚风险判断，结果显示所有研究围绕中心线对称排列，发表偏倚不明显，对合并效应量的影响可忽略。见图2。

图2 剖宫产发表偏倚评价

3 女性腹直肌分离的危险因素分析

3.1 双胎 本次Meta分析表明双胎妊娠对女性产后腹直肌分离的危险程度最高，OR值为8.00。双胎妊娠需要更大的空间，子宫、胎儿附属物体积、宫高腹围等远大于单胎妊娠，此时腹直肌将承受更大的压力和牵拉[22]。随着妊娠进展，双胎不断发育生长，极大影响母体躯干骨骼、肌肉形态，腹直肌附着点空间关系改变，腹直肌更容易分离且分离程度更严重[23]。医务人员可从女性备孕即制定全孕产动态腹直肌分离风险预测，联合产科医生、助产士、营养科、康复科等构建双胎妊娠备孕至产后康复一体化的产前保健，孕期营养、核心肌群运动训练，产后腹直肌分离评估与修复，更好管理双胎妊娠，降低双胎妊娠者产后腹直肌分离的风险。

3.2 孕产次 经产妇腹直肌分离发生率远高于初产妇2.68倍。受妊娠期松弛素影响，孕产妇腹直肌松弛变薄，对升高的腹内压抵抗力减弱；随着胎儿及其附属物的生长，腹直肌承受更多的挤压和牵拉，不断向两侧、向外伸展，引发腹直肌分离[24-25]。产后不正确喂养姿势、过早体力活动、未进行分离修复等阻碍腹直肌恢复，导致腹直肌分离持续到产后1年甚至更长时间[26]。“二孩”“三孩”政策下越来越多的家庭选择二孩或三孩，许多女性在未完全恢复再次妊娠，本已受损的腹直肌又再一次经历松弛薄弱甚至分离加重。且经产妇年龄相对较大，也是腹直肌分离的危险因素。提示医务人员应指导女性再次妊娠间隔时间(顺产≥18个月、剖宫产≥2年)，在产后1年内修复腹直肌及整体恢复，充分应对下次妊娠，既能更好地响应国家“二孩”“三孩”政策，也能更好地避免腹直肌分离、分离程度加重。

3.3 剖宫产 剖宫产是女性腹直肌分离的危险因素，剖宫产分娩是顺产的2.47倍。付鹏等[27]研究指出，经超声测量剖宫产女性产后腹部收缩、放松状态下腹直肌间距均大于顺产女性。剖宫产损伤了腹部组织的完整性，其手术切口分为横切和纵切，两种术式均有其使用适应证，而纵切将腹直肌向两侧撕拉，更易直接损伤腹直肌；术后腹部肌层缝合不齐等均直接影响产后腹直肌分离。女性对自然分娩认识不够，由于惧怕疼痛选择剖宫产，在国家生育政策开放后选择二孩、三孩，大部分女性再次孕产时间间隔短，瘢痕子宫行阴道分娩风险较大[28]，因此二次剖宫产数量剧增，加重对腹直肌的直接损伤。提示剖宫产时手术人员应依据产妇及胎儿情况选择合适的腹部切口，降低对腹直肌的直接损伤；其次医务人员可通过助产士门诊、孕妇学校倡导自然分娩、自由体位或导乐、水中分娩，减轻产妇对自然分娩的恐惧，协助低危产妇阴道试产，告知顺产可以保护腹直肌，避免产后腹直肌分离，影响产后形体恢复。

3.4 年龄 此次分析得出年龄是女性腹直肌分离的危险因素，OR值为1.35。女性年龄增长肌肉内胶原蛋白合成能力减弱，导致腹直肌内Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白减少，腹白线、腹直肌肌肉质量减少，弹性下降[29-30]。此外30岁以后肌肉质量减少，脂肪沉积增加，肌肉功能减退甚至萎缩[31-32]。因此，女性分娩年龄越大腹直肌易分离，分离后恢复时间所需时间更长，甚至难以恢复。考虑到年龄这一危险因素，医务人员告知育龄期女性适龄孕产并发症少、产后腹直肌、身材等整体恢复效果好等益处；其次可在严格掌握适应证和禁忌证的前提下，指导高龄孕产妇适度补充雌激素以及胶原蛋白，促进肌肉质和量的生长；并进行核心肌群锻炼，维持腹直肌、腹白线的功能和力量，避免产后腹直肌分离或分离后恢复不佳。

4 局限性与启示

本次Meta分析尚存在以下不足：纳入的研究多为横断面研究，队列和病例对照研究少，部分危险因素异质性明显，Meta分析结果论证强度有限；此次Meta分析得出新生儿出生体重对女性腹直肌分离不具有统计学意义，因此新生儿出生体重是否为产后腹直肌分离的危险因素仍需进一步临床研究。

今后临床开展产后腹直肌分离管理工作中，为降低产后女性腹直肌分离发生率，医务人员应重点关注双胎妊娠、多次孕产、剖宫产、高龄的孕产妇，可对其进行腹直肌分离风险评估和干预指导，从适龄分娩、自然分娩、再次妊娠间隔时间、孕期核心肌群锻炼、产后腹直肌分离修复、激素和胶原蛋白补充等入手，从短期来看减少孕产妇腹直肌分离发生，有利于女性身心健康，从长远来看，将对家庭和谐、产后女性回归社会产生积极影响。我国产后女性身心健康将会上一个新台阶，对推动国家“二孩”“三孩”政策的施行产生积极影响。