万泉 王磊 杨璐峰 尹旭 任林

(马鞍山市人民医院 1关节骨科，安徽 马鞍山 243000；2超声医学科；3马鞍山市中医院骨伤科；4德驭医疗马鞍山市总院骨科)

冻结肩(FS)又称肩关节周围炎(AC)，疾病有自愈倾向，但往往病程长(1～3 年)、痛苦大、早期患者常不在意，以致延误病情，导致部分患者错过最佳治疗期，后期功能恢复不全〔1,2〕。FS患者肩部运动范围主动或被动减少大多合并外旋后伸功能受限。在FS的发生发展过程中，关节内炎症及关节囊挛缩是主要的病理机制，另外肩袖间隙里的喙肱韧带(CHL)也起重要作用，但常被忽略。临床工作中发现，大部分外旋后伸功能受限的FS患者体格检查存在喙突外侧缘直肱骨大结节处压痛，疼痛随着CHL的紧张而加重，提示CHL处的病变可能。Homsi等〔3〕研究发现CHL在FS中经常挛缩，强调CHL增厚是 FS 的发病机制之一，超声下增厚的CHL可作为 FS 的主要诊断依据之一。杨会峰等〔4〕研究发现 CHL 在肩关节外旋、前屈、后伸、肱骨头前后移动时紧张，对这些活动起限制作用，但在旋内、中立位、外展位时松弛。可以看出 CHL 参与了肩关节各方向的活动，尤其是对外旋及后伸方面起重要作用。本研究拟分析超声引导下水针刀松解CHL在老年FS治疗中的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年9～11月于马鞍山市人民医院关节骨科住院治疗的FS患者50例，男15例，女35例；年龄60～69岁，中位年龄68岁；均为单侧FS，左侧28例，右侧22例。诊断标准：参考ISAKOS上肢委员会关于FS的专家共识拟定诊断标准：共计3期，第1期为急性期，患者的主要临床症状表现为肩部疼痛，且肩关节活动存在障碍并呈逐渐性退化受限，较为严重者存在夜间痛醒的情况；第2 期为慢性期，患肩的疼痛感开始得以缓解，而肩关节功能障碍仍存在；第3期为解冻期，上述临床症状已有缓解恢复和好转，此期持续数月。FS患者查体典型表现是肩关节主动与被动活动范围均受限，主动活动范围和被动活动范围一样，肩周肩袖间隙存痛点，日常生活功能如梳头、刷牙、脱衣、提裤等动作受严重影响。且至少在 2 个及以上肩关节运动平面活动障碍，常见外旋后伸功能障碍。影像学检查在急性期磁共振成像(MRI)可以看到肩周滑囊积液，CHL增厚等水肿高信号表现，慢性期给予肩关节 MRI检查显示，下方关节囊增厚、 短缩，并伴有下方关节囊增厚，容积减小〔5〕。同时超声检查时CHL明显增厚，弹性降低，并伴有点状钙化等改变〔6～8〕。纳入标准：(1)年龄 60～79岁；(2)符合FS表现，MRI显示CHL增厚，水肿高信号，无其他结构异常者，临床症状主要为患肩外旋后伸功能受限，前屈及外展功能良好；(3)患者接受小针刀有创治疗并具有良好的治疗依从性。排除标准：(1)因外力创伤所致的肩部疼痛症状和活动受限， 如肩锁关节脱位、肩胛骨骨折、肩关节脱位、冈上肌腱断裂等；(2)肩部发生其他关节和软组织病变，如肩锁关节炎、类风湿关节炎、化脓性关节炎等；(3)骨性结构异常，如原发和转移性肿瘤、骨坏死、Paget病等；(4)颈部病变，如神经根性颈椎病、胸廓出口综合征，四边孔卡压等；(5)屑病关节炎及因服用阿那曲唑片、来曲唑片等药物引起的继发性冻结肩；(6)无法接受水针刀治疗或中途退出、失访者；(7)其他疾病引起的肩部疼痛和功能障碍。

1.2试验器材与药品 超声诊断仪(LOGIQ E9，通用电器医疗系统有限公司)；一次性使用无菌水针刀(0.9 mm×65 mm，汉卿牌一次性使用无菌水针刀)；曲安奈德注射液(40 mg/支，昆明积大制药股份有限公司)；盐酸利多卡因注射液(5 ml/支，上海朝晖药业股份有限)；0.9%氯化钠注射液(100 ml/瓶，江西科伦药业股份有限公司)。

1.3治疗方法 超声引导下水针刀松解注射CHL：患者取坐立位患肢肘屈90°，注射前暴露患肩，局部消毒、铺巾，高频超声探头定位喙突及肱骨大结节，使超声探头平行CHL走行方向，注意肱骨大结节与喙突间高回声信号即CHL，选取规格为0.9 mm×65 mm汉卿牌一次性使用无菌水针刀，超声引导下平行于探头方向进针，逐层分离肌肉，直至触及喙突外侧缘基底部骨质。进针达CHL部位后回抽无血，用刀刃在CHL起止点肌肉肌腱附着处上下疏通剥离2～3下，再前后剥离 2～3下，松解时能明显感受到CHL处有坚韧突破感，松解完毕后，沿CHL全程行走部位，输注5 ml治疗液(配制2 ml 0.9%氯化钠注射液+40 mg盐酸曲安奈德注射液+2 ml盐酸利多卡因注射液)，经CHL注射后，原探及的强回声信号有变弱表现，松解注射完成后，讲针刀拔出，注意过程要快速和果断，给予针刀位置压迫止血5 min后采用医用纱布或创可贴对注射位置进行覆盖。治疗周期为1次/w，每个疗程1次，持续治疗2个疗程。对所有患者行术后1个月随访。

注意事项：进刀时刀刃需触及骨质，水针刀需回抽无血后才能松解及注药，操作过程中应观察患者体征及对其是否存在不适进行询问。如胸闷、心慌、头晕、盗汗等问题，一旦发现需及时处理，避免发生气胸或晕针甚至是药物过敏等情况。注意避免进针至肩胛下肌内，治疗完毕后15 min观察患者未见有明显不适表现可送回病房休息，另外，叮嘱患者接受该类治疗后2 d保护好穿刺位置避免碰水，同时待病情平稳后可进行适量的肩部功能锻炼。

1.4疗效及安全性评价方法 通过术前和术后1 d、1 w、1个月患者肩部疼痛视觉模拟评分(VAS)、Constant-Murley 肩关节评分及美国肩肘外科评分验证本次试验的疗效及安全性，随访观察并发症发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行方差分析。

2 结 果

术前、术后1 d、术后1 w、术后1个月患者肩部疼痛VAS随时间呈下降趋势，Constant-Murley肩关节评分和美国肩肘外科评分随时间呈上升趋势(均P<0.01) 。均未发生严重胃肠道反应和肩周软组织再次粘连等严重并发症。见表1。

表1 FS患者临床疗效评价结果分)

3 讨 论

随着我国人口老年化发展，目前老年FS的发病率逐年上升，但病因尚未完全明确。Gerber等〔9〕认为肩袖间隙及周围关节囊挛缩导致肩关节活动受限。Omari等〔10〕在手术治疗25例原发性FS患者中发现，CHL挛缩是FS的主要病理变化，通过手术松解CHL可明显改善FS患者的临床症状。 Hand等〔11〕在一项免疫组织化学检查结果中发现，有大量炎症细胞存在于FS的病变组织中，包括T淋巴细胞、B淋巴细胞等浸润，该研究提出引发FS的相关因素与无菌性炎症反应有关。以上研究表明，CHL挛缩及炎症细胞浸润可能在FS的发生发展过程中起重要作用。另外CHL的解剖研究也印证了其在FS发展过程中具有一定作用，Neer等〔12〕在一项63例新鲜尸体肩关节标本的研究中提到，CHL在肩关节呈向外旋动作时表现紧张，而其挛缩程度在不同的病理状态下有不同表现。龚继承〔13〕研究确定其内侧缘为喙突基底部外侧，下缘为肩胛下肌腱上缘，上缘为冈上肌肌腹及其肌腱，而 CHL 覆盖其表面。在解剖上，CHL 与肱横韧带骑跨于结节间沟之上，将肱二头肌长头腱限制于结节间沟，限制肩关节向下及前后活动，尤其限制肩关节外旋活动〔14～16〕。因此FS患者在出现疼痛及患侧肩膀外旋后伸功能受限时应考虑到CHL病变因素。同时超声医学也为诊断FS提供了帮助，如Homsi等〔3〕研究显示FS组CHL平均厚度(3 mm)明显大于无症状组(1.34 mm)和疼痛肩组(1.39 mm)，显示超声检查 CHL 及辅助诊断FS具有可行性。目前临床治疗FS方法有多种，Juel等〔17〕基于RI解剖功能特点率先提出了RI注射治疗FS方案，在其进行的一项多中心试验中，利用超声引导下将 20 mg曲安奈德注射液+3 ml 利多卡因注射液注射至RI，患者肩关节疼痛与功能障碍指数(SPADI)、关节活动度均得到明显改善。Manson等〔18〕发现，现代医学的微创技术发展快速，糖皮质激素类药物通过相关技术的支持下，不仅可精确且直接作用于受损的病变部位，抑制靶点部位局部发生无菌性炎症反应，从而帮助患者缓解或消除疼痛；另外，用药剂量较小，不良反应发生率较低，相较于其他途径给药而言，更具优势。同时CHL直接松解治疗FS已被证实有效，可在超声引导下、经体表定位或在关节镜下松解 CHL，如Yukata等〔19〕在超声引导下用特制刀片(BeaverTM Mini-Blade)在 CHL处上下滑动2～3次松解 CHL，结果FS患者术后及随访6个月期间平均外旋18°改善至47°。然而使用关节镜或使用特制刀片来松解CHL，容易让患者感到经济负担较重或治疗恐惧，而且存在破坏RI正常结构及损伤血管神经风险，患者接受程度较低。而使用中华传统医学使用的小针刀反复多次松解CHL同样可改善 FS 患者疼痛及功能障碍，操作便捷，局部损伤很小，无明显不良反应，患者也较能接受〔20,21〕。有报道显示在接受针刀治疗过程中，当针刀呈松懈情况时，软组织可对高浓度一氧化氮的生成具有显著抑制作用， 同时还可有效抑制或减轻损伤软组织炎症反应的发生及降低损伤程度，微循环得到改善，促进软组织的修复进程〔22〕。目前临床中针刀治疗FS大多凭借操作者经验及体表定位操作，容易出现松解点不准确情况，本试验使用超声引导下精准定位CHL，水针刀松解CHL同时给予局部注射糖皮质激素，结果证实本试验方法效果显著。本试验治疗精准，患者痛苦小，安全性高，患者满意度好，为临床治疗FS提供了一种新思路。本试验也有不足之处，肩袖间隙内的CHL可能与上盂肱韧带(SGHL)和肩关节前方关节囊存在一定关系，Gohlke等〔23〕通过电镜观察和Bennett〔24〕通过关节镜下解剖研究，均显示CHL与SGHL之间存在胶原纤维的交织这一反应使得SGHL/CHL复合体产生。所以是否在松解注射CHL的同时也治疗了SGHL还不能确定，因为两者在解剖结构上相当接近。最后本次试验样本量有限，患者随访时间短，尚需开展高质量、大样本、随机对照试验进一步深入研究。