杨 静，程艳丽

特发性非肝硬化性门脉高压(idiopathic non-cirrhotic portal hypertension，INCPH)是一种血管性疾病，临床表现为门脉高压的一系列症候，但缺乏肝硬化的病理学表现，约占门脉高压症患者的10%。因缺乏相对特异的诊断标准，易误诊。现报道1例我科诊治的以脾功能亢进症为首发症状的、经13年就医路终确诊的INCPH患者，以期提高临床医师对该病的诊治水平。

1 病例摘要

患者女，68岁。主因“发现脾肿大13年，间断腹泻8月”于2020年9月9日入院。患者于13年前因“急性胆囊炎、胆囊结石”于我院普外科行手术治疗，住院期间腹部CT检查第一次发现脾肿大，血常规提示三系略低。因无不适症状，患者拒绝进一步诊治并拒绝肝穿刺检查，在接受胆囊切除术后自动出院。在此后的12年间，患者先后6次因脾肿大于多家医院住院诊治，多次被动员肝穿刺，但患者均拒绝。8个月前患者无诱因出现间断腹泻，1～8次/日，粘液便，每次20～100 g，偶有少许脓液，伴里急后重感，进食差，体质量下降约15 kg(体质指数为16.1 kg/m2)，无恶心、呕吐、发热，院外曾尝试各种调节肠道菌群药物治疗，症状无好转，故收入院。近3年来间断因“肺部感染”而输液治疗，否认饮酒史和长期用药史，对头孢类抗生素过敏。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神差，心肺听诊无异常发现，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，肝脏未触及，脾脏在脐下方1 cm，质中等，无触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分，双下肢无水肿。辅助检查：外周血WBC 计数为1.31×109/L，HGb 88g/L，PLT 42×109/L；凝血功能、肝肾功能指标和甲状腺激素水平均正常；糖化血红蛋白为5.5%；血沉2 mm/h，C-反应蛋白10.3 ng/mL；抗-HAV、HBV标志物、抗-HCV、抗-HDV、抗-HEV、抗CMV抗体和抗EB病毒抗体均阴性；血清IgG、IgA、IgM、C3和C4水平均正常；抗ANCA谱、自身抗体谱均阴性；血清CEA、AFP、CA199、CA724均正常；T-spot和抗TB-ab均阴性；反复粪便化验：偶见潜血阳性，余无异常。腹部血管超声检查未见异常。腹部增强CT检查提示结直肠周围炎性渗出，小肠积液扩张，脾显著增大伴有门脉高压形成，胆囊切除术后(图1)。腹部MRI提示结肠管壁增厚，脾肿大(图2)。胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，门脉高压性胃病(图3)。肠镜检查提示结肠炎，门脉高压性肠病可能(图4)。转至北京友谊医院，骨髓穿刺检查提示骨髓增生活跃。肝穿刺活检检查提示肝小叶结构可辨，汇管区扩大、间质纤维化、门脉支难辨，存在明显的窦周纤维化，未见明显的界面炎(图5)，诊断“INCPH可能性大”。在DSA下行下腔静脉造影、肝静脉造影、肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)和漂浮导管检查，测HVPG为16 mmHg，余未见异常。分析该患者以门静脉高压为主要临床表现，肝功能指标正常，影像学检查提示门静脉和肝静脉系统通畅，组织病理学检查除外肝硬化和一些引起门静脉高压的常见疾病、且存在INCPH征象，故诊断为“INCPH”。给予卡维地洛12.5 mg 口服，2次/d，降低门脉压力，因出现过敏反应而停用；予以蒙脱石散1袋口服，3次/d，整肠生0.5 g口服，3次/d治疗。随访发现，目前患者腹泻较前无明显好转，1～6次/日不等，粪常规未见红白细胞。继续上述治疗，定期复诊。

图1 腹部增强CT表现 脾脏显著增大，门脉高压形成，门脉直径宽约1.7 cm，脾静脉增宽

图2 腹部MRI表现 肝脏形态无异常，脾肿大，结肠管壁增厚

图3 胃镜表现 食管胃底静脉曲张，门脉高压性胃病

图4 肠镜表现 全结直肠粘膜弥漫性充血水肿，以升结肠为著，触之易出血，符合门脉高压性肠病表现(患者体质虚弱，无法耐受清肠，行甘油灌肠后检查)

图5 肝组织病理学表现 肝小叶结构可辨；汇管区扩大、间质纤维化、门脉支难辨；明显的窦周纤维化，未见明显界面炎

2 讨论

INCPH曾被称为特发性门脉高压、闭塞性门静脉病、非硬化性汇管区纤维化等等。在2011年，欧洲学者提出将“INCPH”作为其学术名称。该病是一类异质性血管源性疾病[1，2]，病变位于肝内窦前，是一组由门脉高压引起的临床症候群，但缺乏肝硬化的病理学表现。研究表明[2-4]INCPH发病呈现地域性，在经济发达的西方国家罕见，而在经济欠发达的亚洲发病率更高且发病年龄更小[5]。INCPH的病因尚不清楚[6，7]，多项研究表明该病可能与慢性感染[8，9]、遗传因素[10]、免疫系统疾病[11，12]、血液高凝状态[13]、药物应用和毒物接触[14]等相关。INCPH的发病机制尚不明确，目前主要有“二元理论”[15]、“Unifying假说”[16]和“内皮-间质转化理论”[17]，对于上述理论及假说，仍需更充分的研究来进一步验证。

至于INCPH的诊断问题，目前尚缺乏相对特异的诊断标准，需在排除其他因素(如肝前性、肝内窦性、窦后性和肝后性)引起的门脉高压症并结合现有的诊断标准的基础上，全面考虑既往病史、临床表现、实验室和影像学检查、活检组织病理学检查结果，作出一个综合的判断。目前，常采用的有日本的诊断标准[18]：临床上存在原因不明的脾肿大、贫血和门脉高压表现；排除肝硬化、血液系统疾病和寄生虫感染；门静脉系统和肝静脉系统通畅。另有补充点(不一定全部满足)如下：1肝功能正常或接近正常；2内镜、放射检查示静脉曲张；3一种及以上血液成分下降；4影像学无典型的肝硬化征象；5门脉血流通畅，WHVP正常或轻度升高；6肝脏表面无肝硬化表现；7肝脏组织病理学检查未提示肝硬化；8肝外门脉通畅，伴有侧支循环形成；9门脉压力升高。此外，2015年欧洲肝脏协会提出诊断标准[19]为：1门脉高压的临床表现(满足其中一个即可)：静脉曲张，脾功能亢进症,侧枝循环开放，非肿瘤性腹水；2病理组织学检查除外肝硬化；3除外导致肝硬化或非硬化性门脉高压的慢性肝病；4除外可能导致非硬化性门脉高压的疾病，如结节病、血吸虫病、遗传性肝纤维化；5影像学检查证实门静脉和肝静脉系统通畅。上述诊断标准均提示INCPH是一排除性诊断，但肝脏组织病理学对于INCPH的诊断至关重要。在2019年国际肝脏病理学研究学组提出了INCPH 病理学的诊断标准[19]: 1门静脉狭窄或闭塞，伴或不伴管壁增厚；2门静脉直接嵌入周围肝组织形成门静脉疝；3汇管区高度血管化；4门静脉周围异常血管。肝脏组织病理学检查同时可以帮助排除肝硬化及一些导致非硬化性门脉高压的疾病。结合本患者的临床特点及文献复习，考虑INCPH诊断，其依据如下：1临床上存在明显的门脉高压症表现，如食管胃底静脉曲张、脾肿大及脾功能亢进症；2肝功能正常；3影像学检查未见肝硬化征象；4 CT等影像学和DSA下静脉造影提示门静脉和肝静脉通畅；5组织病理学检查已排除肝硬化，除外自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、血吸虫病、先天性肝纤维化等引起门脉高压症的疾病，其具体表现为汇管区扩大、间质纤维化、门脉支难辨、明显窦周纤维化。上述表现符合贾继东等发表的关于INCPH的病理学特点分析[19，20]。

目前，尚无针对INCPH的诊治指南。其治疗主要是控制门脉高压的临床表现，特别是针对静脉曲张破裂出血的治疗，专家意见推荐应遵循肝硬化门脉高压[16]的治疗规范。本例患者应用卡维地洛(无法获得普萘洛尔)降低门脉压力，遗憾的是因出现过敏反应而不得不停用。

该病例引发的思考：肝硬化的突出临床表现之一为门脉高压，而一些导致门脉高压的肝血管性疾病，如布加综合征、肝窦阻塞综合征等，又是肝硬化的病因，其发病机制为上述疾病导致肝窦长期淤血和缺氧，进而致肝小叶中心区肝细胞坏死、纤维化，终演变为肝硬化。多篇文献[1，2，9，21]认为INCPH是一种血管源性疾病，甚至有研究[22]认为INCPH和阻塞性门静脉病是同一疾病的不同阶段。那么，从理论上讲，INCPH 可以导致肝硬化，但从目前不同的诊断标准看，INCPH并未导致肝硬化的发生，该问题仍需在以后的研究中进一步探讨。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突