孙跃辉，崇殿真

（高邮市人民医院重症医学科，江苏高邮 225600）

颅脑损伤是指由于外力作用而造成的脑组织损伤，包括头皮损伤、脑损伤及颅骨损伤等，而重型颅脑损伤是指颅脑损伤患者发生广泛性的脑干损伤、血肿或颅骨骨折等。目前，临床治疗重型颅脑损伤常采用气管切开治疗以解除重型颅脑损伤患者呼吸困难，且选择合适的气管切开的时机能够减少肺部感染的可能性[1]。多数重型颅脑损伤患者咳嗽及吞咽等能力较为薄弱，容易导致呼吸道内的分泌物排出困难，使细菌滋生进而引发肺部感染，且重型颅脑损伤早期发生低氧血症的风险较高，导致呼吸功能下降，增加了肺部感染的发生风险，伤后4 d左右为感染高峰期[2-3]。有研究显示[4]，气管切开时机对患者预后具有重要影响，因此，选择合适的气管切开的时机对减少重型颅脑损伤患者肺部感染具有重要意义。基于此，本研究选取170例重型颅脑损伤患者进行随机对照研究，旨在进一步分析早期气管切开与晚期气管切开治疗重型颅脑损伤的效果，为临床治疗重型颅脑损伤提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年12月高邮市人民医院收治的重型颅脑损伤患者170例作为研究对象，以随机数字表法分为对照组（85例）和观察组（85例）。对照组患者中男性47例，女性38例；年龄15～57岁，平均年龄（35.74±10.21）岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS）[5]3～8分，平均GCS（5.42±1.23）分。观察组患者中男性45例，女性40例；年龄15～56岁，平均年龄（35.52±10.09）岁；GCS评分3～8分，平均GCS（5.40±1.20）分。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可比。试验设计经高邮市人民医院医学伦理研究委员会审核并批准。所选患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合《外科学》[6]中关于重型颅脑损伤的相关诊断标准，且经影像学检查确诊者；②发病前无肺部、呼吸道疾病史者；③无精神系统疾病者。排除标准：①伴有自身免疫性疾病、血液系统疾病者；②伴心、肝、肺等恶性肿瘤疾病者；③凝血功能异常者等。

1.2 治疗方法 给予对照组晚期（颅脑损伤24 h后）气管切开治疗，让患者平卧，并将两侧的肩膀垫高，让颈部能够充分暴露；进行局部麻醉后，在第二、三环状软骨间隙作1.5 cm的纵形切口，纵行切开皮肤、皮下组织、颈浅筋膜，已插管的拔出气管导管至门齿18 cm处再固定；将带套管的穿刺针经皮肤切口处刺入气管内，退出针芯，将J形导丝通过塑料套管置入气管内，然后退出塑料套管；将小号、大号扩张子沿导丝扩张气管，气管扩张钳自导丝进入气管内、反复扩张气管，气管切开套管（益心达）自导丝置入气管内退出导丝，固定；将气管插管拔除，连接呼吸机（德国德尔格，型号：Evita 4 edition）。观察组按对照组的方法于颅脑损伤24 h内行气管切开治疗。术后两组均进行抗感染、雾化及营养支持等常规治疗。术后均随访1个月。

1.3 观察指标 ①肺部感染及控制情况：随访期间，观察并记录两组患者肺部感染率、肺部感染控制率及控制感染的时间。其中肺部感染符合：体温＞38 ℃；气道内有明显增多的分泌物，且分泌物为脓性；白细胞总数＞15×109/L；有明显的啰音存在。而感染控制符合：体温＜38 ℃，且白细胞总数水平正常；气道内的分泌物减少；呼吸音正常。②血气指标：于术前、术后1个月，采用血气分析仪（丹麦雷度，型号：ABL90 Series）测定两组患者动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）水平。③肺部感染患者血清高迁移率族蛋白-1（HMGB-1）、内源性分泌型晚期糖基化终产物受体（esRAGE）水平：于术前、术后3 d，抽取两组空腹静脉血3 mL，离心15 min（3 000 r/min），取血清，采用全自动生化分析仪（西门子，型号：ADVIA Chemistry XPT）测定两组血清HMGB-1、esRAGE水平。④安全性：随访期间，比较两组患者气胸、皮下气肿、出血、食管气管瘘及低氧血症等的发生情况。

1.4 统计学分析 数据分析采用SPSS 21.0软件进行处理，计数资料采用[例（%）]表示，采用χ2检验进行比较；计量资料采用（）表示，组间比较予以独立样本t检验，组内比较予以配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肺部感染及控制情况比较 随访1个月，观察组患者肺部感染率（25.88%）低于对照组（52.94%），感染控制率（85.88%）高于对照组（28.24%），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组患者控制感染时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肺部感染及控制情况比较[例（%）/（ ）]

表1 两组患者肺部感染及控制情况比较[例（%）/（ ）]

组别 例数 肺部感染 感染控制 控制感染时间（d）观察组 85 22（25.88） 73（85.88） 6.02±1.04对照组 85 45（52.94） 24（28.24） 15.42±4.52 t/χ2 值 13.031 57.643 -18.685 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者血气指标比较 与术前比较，术后1个月，两组患者动脉血PaCO2降低，且观察组低于对照组；两组患者动脉血PaO2、SaO2均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血气指标比较（ ）

表2 两组患者血气指标比较（ ）

注：与术前比较，*P＜0.05。PaCO2：二氧化碳分压；PaO2：血氧分压；SaO2：血氧饱和度。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） SaO2（%）术前 术后1个月 术前 术后1个月 术前 术后1个月观察组 85 56.02±7.93 42.21±1.32* 57.62±6.98 85.65±6.54* 85.54±1.34 97.43±0.98*对照组 85 55.87±7.78 47.65±1.21* 57.73±7.55 74.56±7.32* 85.77±1.23 93.34±2.01*t值 0.125 -28.009 -0.099 10.416 -1.166 16.863 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者血清HMGB-1、esRAGE水平比较 与术前比较，术后3 d，两组患者肺部感染患者血清HMGB-1、esRAGE水平均降低，且观察组上述指标水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清HMGB-1、esRAGE水平比较（mmol/L， ）

表3 两组患者血清HMGB-1、esRAGE水平比较（mmol/L， ）

注：与术前比较，*P＜0.05。HMGB-1：高迁移率族蛋白-1；esRAGE：内源性分泌型晚期糖基化终产物受体。

esRAGE术前 术后3 d 术前 术后3 d观察组 85 78.76±7.49 64.43±5.32* 75.82±5.41 60.51±2.38*对照组 85 78.54±7.53 70.53±4.75* 75.86±5.38 64.87±3.43*t值 0.191 -7.886 -0.048 -9.628 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 HMGB-1

2.4 两组患者安全性比较 随访期间，观察组患者发生气胸、皮下气肿、出血、食管气管瘘及低氧血症的患者占比分别为5.88%、8.24%、10.59%、5.88%、3.53%，均低于对照组的16.47%、20.00%、24.71%、21.18%、14.12%，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者安全性比较[例（%）]

3 讨论

重型颅脑损伤是一种伤势较为严重的损伤，病情较复杂，致残率及病死率较高，会给患者带来严重的生命健康安全隐患。此外，重型颅脑损伤具有较多的并发症，其中肺部感染比较常见，且肺部感染的持续时间较长，极易发生反复感染[7]。气管切开治疗能够减轻重型颅脑损伤患者低氧血症，使得重型颅脑损伤患者的呼吸功能得到改善，但该治疗方式也是诱发肺部感染的原因。因此，亟需探讨不同时机对重型颅脑损伤患者行气管切开治疗对患者肺部感染的影响。本研究探究早期气管切开治疗重型颅脑损伤对患者肺部感染的改善效果，取得了一定临床研究成果。

给予重型颅脑损伤患者早期气管切开治疗能够在较短时间内将呼吸道内的分泌物排出，并清除误吸入物，纠正患者的低氧血症，改善患者的呼吸功能，进一步降低肺部感染的发生率；同时，早期开放气道，能够有效避免气道堵塞，促进患者呼吸道的通畅，进而加快了控制肺部感染的速度，有利于减少因缺氧导致的并发症[8-9]。本研究结果显示，随访1个月后，观察组患者肺部感染率低于对照组，感染控制率高于对照组；随访期间观察组控制感染时间短于对照组，发生气胸、皮下气肿、出血、食管气管瘘及低氧血症的患者占比均低于对照组，进一步说明早期气管切开治疗重型颅脑损伤有利于降低患者发生肺部感染的风险，加快控制肺部感染的速度，减少并发症的发生，与既往研究结果[10]基本相符。

重型脑损伤患者易发生低氧血症，PaCO2、PaO2、SaO2是临床常见的血气指标，能够反映机体缺氧的程度，动脉血PaCO2水平越高，PaO2、SaO2水平越低，机体缺氧越严重。HMGB-1是一种炎症因子，具有免疫刺激特性，且能够诱导多种细胞分泌炎性因子，而esRAGE与HMGB-1结合会引起机体的炎症反应，二者水平越高，提示重型颅脑损伤患者炎症反应越强烈[11]。本研究发现，随访1个月后，观察组动脉血PaCO2水平低于对照组，PaO2、SaO2水平高于对照组；术后3 d，观察组肺部感染患者血清HMGB-1、esRAGE水平均低于对照组，提示重型颅脑损伤患者行早期气管切开治疗有利于血气指标的恢复，减轻患者炎症反应。分析其原因可能为，早期气管切开治疗能够快速的将重型颅脑损伤患者呼吸道内的分泌物排出，解除患者呼吸道阻塞，纠正患者低氧血症，进一步改善患者血气指标，并控制患者肺部感染的发生率，且能够减少吸痰操作对患者口腔及喉部等部位的损伤，进而控制炎症反应[12]。

综上所述，早期气管切开治疗重型颅脑损伤有利于降低患者发生肺部感染的风险，加快控制肺部感染的速度，促进患者血气指标的恢复，并减轻炎症反应，具有较高的安全性，具有较高的临床应用价值。