任羽雯 顾娇娇

管饲饮食是临床重要的肠内营养支持方式，指通过管道将流质食物、水分及药物灌入患者胃或肠内，以提供营养支持，适用于昏迷、口腔疾患、早产儿及危重患者等难以经口进食的患者。反流与误吸是管饲营养支持最常见的并发症之一，且其发生率及严重程度通常可以通过护理干预进行控制[1-2]。2019年，欧洲肠内营养学会（ESPEN）发布的《ESPEN家庭肠内营养指南》推荐：抬高床头是减少家庭肠内营养（HEN）发生反流与误吸的方法之一[3]。临床工作中，护士也可以通过改变患者管饲体位来降低反流与误吸的发生率。但是目前对于管饲时床头抬高角度及患者体位未见明确的循证证据。因此，有必要寻求适合中国人群管饲饮食的体位管理方案，以期为临床实践中管饲饮食的合理体位选择提供一定依据。

1 研究方法

1.1 纳入条件

（1）研究类型：对照试验研究。

（2）研究对象：研究对象为人类;给予管饲饮食，包括胃管喂养与肠管喂养。

（3）干预措施：对照组管饲饮食床头抬高角度＜30°，干预组管饲饮食床头抬高角度≥30°；对照组管饲饮食行左侧卧位，干预组管饲饮食行右侧卧位。

（4）结局指标：主要结局指标包含管饲并发症反流（包括反流次数及反流率）、误吸（包括误吸次数及误吸率）

1.2 排除条件

重复发表的文献;未公开发表的文献; 数据相同或无法获取数据的文献; 不以体位管理为单一干预措施的文献。

1.3 检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science（WoS）、Embase、CINAHL Complete护理学全文数据库、中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、维普网（VIP）、中国生物医学文献服务系统（Sinomed）8个数据库，检索建库至2021年11月30日公开发表的临床实验研究。

中文检索式为“SU=(鼻饲+管饲+肠内营养+营养支持）*（反流+误吸）*（体位+姿势+预防+护理）”；英文检索为MeSH主题词加自由词检索，其 中MeSH主 题 词 为“Laryngopharyngeal Reflux，Heartburn，Rumination Syndrome，Bile Reflux，Gastroesophageal Reflux，Duodenogastric Reflux，Pneumonia, Aspiration，Respiratory Aspiration，Respiratory Aspiration of Gastric Contents，Posture，Prone Position，Supine Position，enteral nutrition”（以Pubmed为例见表1）。

表1 Pubmed检索策略

1.4 文献筛选与资料提取

图1 文献筛查流程图

1.5 文献质量评价

使用Revman软件内置的Cochrane 偏倚风险评估工具RoB2对最终纳入的对照试验研究进行文献质量评价。评价内容包括随机序列的产生和分配隐藏、研究者与受试者施盲、研究结局盲法评价、结局数据完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源。对以上6个方面的偏倚风险逐一以“高偏倚风险”“低偏倚风险”和“不清楚”来表示[4]。

1.6 统计学方法

本研究应用Rve Man 5.3进行分析，首先进行各研究间异质性分析，若I2<50%，P＞0.01，则采用固定效应模型进行Meta分析；若I2≥50%，P≤0.01，则采用随机效应模型进行Meta分析。当明确研究异质性来源为结局指标不同时，则进行描述性分析和比较。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

以建立的检索式进行初步检索后共获得3962篇文献，其中英文519篇，中文3443篇，另有1篇英文文献通过滚雪球方法纳入，用EndNote去重后得到3512篇，查阅题目与摘要进行初次筛选后获得文献863篇，查阅全文再次筛选后获得文献45篇，最终纳入Meta分析文献29篇，其中英文4篇[5-8]，中文25篇[9-33]。文献基本资料见表2。

2.2 纳入文献质量评价

使用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入的29项对照试验研究进行质量评价。共计3篇A等，18篇B等，8篇C等，见表2。

表2 纳入研究基本资料及质量评价

续表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 床头抬高大于等于30°与小于30°

2.3.1.1 反流发生率 本研究纳入对照试验研究中，共15项研究报道了反流发生次数或发生率[6,9-

10,14,17-19,21,24-25,27-30,33]，研究间异质性较大（I2=54%,P=0.007），因此，合并效应量OR采用随机效应模型。结果显示，两组患者反流发生率差异有统计学意义[OR=0.43， 95%CI(0.37～0.50),P<0.00001]。见图2。

图2 反流发生率的比较

2.3.1.2 误吸发生率 本研究纳入对照试验研究中，共7项研究报道了误吸发生次数或发生率[13,15,20,23,25-26,33]，研究间异质性较大（I2=81%,P<0.00001），因此，合并效应量OR采用随机效应模型。结果显示，两组患者反流发生率差异有统计学 意 义[OR=0.17，95%CI(0.07～0.39),P<0.00001]。见图3。

建筑工程的质量关系着人民百姓的生命安全，需要从业者予以重视，要在意识层面上使房屋建筑管理人员具有质量管理与安全责任意识，对工程中每一个环节进行严格的把控。土建施工过程复杂，施工质量问题有可能会出现在所有的施工环节之中，对质量控制工作落实的好坏会对整个建筑工程的质量造成影响。

图3 误吸发生率的比较

2.3.1.3 吸入性肺炎发生率 本研究纳入对照实验研究中，共10项研究报道了吸入性肺炎发生次数或发生率[7-8,12,16-17,22,24,29,30,33]，研究间异质性较小（I2=42%,P=0.08），因此，合并效应量OR采用固定效应模型。结果显示，两组患者反流发生率差异有统计学意义[OR=0.35，95%CI(0.25～0.50),P<0.00001]。见图4。

图4 吸入性肺炎发生率的比较

2.3.1.4 呛咳发生率 本研究纳入对照试验研究中，共7项研究报道了呛咳发生次数或发生率[10-11,20,22,24-25,27]，研究间异质性较大（I2=82%,P<0.00001），因此，合并效应量OR采用随机效应模型。结果显示，两组患者反流发生率差异有显著统计学意义[OR=0.26，95%CI(0.15～0.46),P<0.00001]。见图5。

图5 呛咳发生率的比较

2.3.1.5 呕吐发生率 本研究纳入对照试验研究中，共3项研究报道了呕吐发生次数或发生率[20,22,27]，研究间异质性较小（I2=0%,P=0.53），因此，合并效应量OR采用固定效应模型。结果显示，两组患者反流发生率差异有统计学意义[RR=0.22，95%CI（0.14～0.34）,P<0.00001]。见图6。

图6 呕吐发生率的比较

2.3.2 左侧卧位与右侧卧位本研究纳入RCTs中，共3项RCTs报道了并发症发生次数或发生率[5,31-32]，因纳入文献结局指标不同，故采用描述性分析。Blumenthal等[5]于1982年对18例患者进行了管饲左右侧卧位干预实验，研究表明，左侧卧位反流发生数（n=4）大于右侧卧位反流发生数（n=3）。王红等[31]于2019年对60例患者进行了管饲患者左右侧卧位干预实验，研究表明，左侧卧位误吸发生数（n=4）小于右侧卧位误吸发生数（n=11）。郑晓燕等[32]于2020年对20例患者进行了管饲患者左右侧卧位干预实验，研究表明，左侧卧位反流误吸发生数（n=0）小于右侧卧位反流误吸发生数（n=1）；左侧卧位与右侧卧位吸入性肺炎发生差异无统计学意义（n=0）。

3 讨论

3.1 反流及误吸与吸入性肺炎、呛咳及呕吐的关系

研究发现，在对误吸进行统计研究时出现了大量呛咳与吸入性肺炎的数据。误吸是胃内容物经食管逆流至咽喉会厌腔，流入或吸入了气管内，而呛咳与吸入性肺炎则是误吸的并发症[34-35]。反流物刺激咽喉部引起呛咳，而若进入下呼吸道，则可诱发吸入性肺炎。若能够控制误吸的发生率，则同时也能够降低呛咳与吸入性肺炎的发生率。同样，反流与呕吐也存在相关性，反流根据消化道内容物反流高度可分为胃食管反流与反流（反流至口腔或咽部）两种，当反流达到口腔或咽部时，消化道内容物刺激口咽部可诱发呕吐。若能够控制反流的发生率，同时也能够降低呕吐的发生率。

3.2 床头抬高≥30°与管饲并发症关系

Meta分析研究表明，管饲体位床头抬高≥30°能够有效降低误吸、反流、吸入性肺炎、呕吐、呛咳等管饲并发症的发生率。可能是由于当床头抬高≥30°时，食管开口与咽喉部的气管开口高于胃平面，并且有利于食物向下运动到空肠，减轻胃部负担，降低了胃内容物到达咽喉部的机会。同时，2021年发布的《中国卒中肠内营养护理指南》[36]推荐，肠内营养时不仅应抬高床头≥30°，且应在肠内营养后继续维持该体位＞30 min。同时，本研究进一步对不同年龄划分人群进行了亚组Meta分析，发现青壮年及中年患者与老年患者在管饲时同样适用床头抬高≥30°的体位（P<0.00001）。管饲时床头抬高≥30°在不同年龄划分人群间的适用性并无差异。

3.3 左侧卧位与误吸的关系

研究纳入的文献中，有两项RCTs表明，左侧卧位能够降低患者误吸发生率[31-32]。正常人的支气管左右支存在形态上的差异，右主支气管粗而短，走向较垂直，左主支气管细而长，走向较平行，当发生反流时，反流物则更容易进入到右主支气管。故左侧卧位能够使右主支气管处于高位，能够降低误吸的发生率。

3.4 老年患者易发生管饲并发症

本研究通过对纳入文献的一般资料进行汇总分析后，发现目前对于体位干预用于管饲饮食并发症反流与误吸效果的研究人群集中于老年患者（纳入2099例患者，占总患者数的75.29%）与神经系统疾病患者（纳入1532例患者，占患者总数的54.95%）。当患者由于各种原因发生外周与中枢神经系统损伤时，常会影响吞咽功能[37]，大幅提升了患者管饲并发症的发生率。老年患者随着消化系统的退化，会发生胃肠道黏膜和平滑肌萎缩，弹性降低，肠上皮细胞减少，小肠绒毛膜增宽、变短，结缔组织增多，纤毛活动减弱，腺体萎缩肠液分泌减少，肠壁血管硬化，从而引起胃肠蠕动减慢，排便过程延缓，导致老年患者进行管饲时更容易发生管饲并发症。

3.5 本研究对临床及未来研究的启示

2015年，王银云等[38]对15项关于成人喂养体位与相关并发症影响的研究进行了Meta分析，本研究在此基础上进行了更新，扩大了纳入人群的同时增加了2016年至今的研究。本研究通过Meta分析方法，对纳入的29篇文献进行了分析。结果提示，在进行临床管饲护理时，建议患者取体位为床头抬高≥30°的半卧位，并且保持该卧位>30 min。而对于误吸发生风险高的患者，建议采取右侧卧位。未来研究可以开展更多大样本、多中心的RCTs，加大对于不同侧卧位影响管饲并发症的研究力度，以期为临床实践中管饲饮食的合理体位选择提供更多循证证据。